“只要專家給我確定了病因，我就立刻回沙縣醫院住院，費用低、服務還好。”這是三明市沙縣張女士的肺腑之言，她已被胃病困擾了多年。張女士給觀海新聞記者算了一筆賬：在沙縣醫院住院6天，住院費僅100元，胃鏡等多項檢查費用僅500元。而在福建省省立醫院，600元就變成了一天的住院費。
簡單的幾句話卻道出了老百姓對三明當地醫院的認可與贊賞，也說明了分級診療的觀念已深入當地老百姓的心間。大醫院門庭若市、小醫院門可羅雀，是我國多地就醫格局的一個普遍現象，而分級診療的核心就是合理布局醫療資源、合理分流病人，最終實現“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的愿景。目前，我市分級診療存在基層服務能力與群眾需求不適應、上轉容易下轉難、醫保支付方式對分級診療的利益引導作用有限等問題，事實上，這也是許多城市和地區的“通病”。日前，記者隨青島市政協“推進分級診療，完善疫情常態化防控下的疾病醫療與預防體系”專題調研團隊來到福建三明等地，就當地分級診療推進經驗進行實地調研和走訪，希望尋求有助于青島及全省的分級診療改革的“金點子”。
問題：大部分醫聯體“聯體不連心”
通過近年來的不懈努力，我市分級診療工作取得了階段性成果。目前，青島市內四區已聯合上級醫院組建了4個緊密型城市醫聯體（醫療集團）、31個松散型城市醫聯體，建起18個縣域健共體。全市基層診療量占比持續提升，2019年首次超過52%的全國平均水平，2020年達到56.4%，超過全國平均水平（52%），相關經驗被國務院醫改領導小組通過專刊刊發推廣。
但就目前分級診療的改革效果來看，我市“倒三角”的醫療服務體系依然呈現固化趨勢。目前，我市基層衛生醫療機構現有的服務設施、技術水平、服務方式等對群眾就醫的吸引力不足。許多藥物是二級、三級醫院的“標配”，不在基層醫療機構的藥品目錄中，阻礙了群眾在基層就醫。
建設醫聯體是完善分級診療的必經之路，但大部分醫聯體成員單位間“聯體不連心”，沒有嚴格的管理制度和手段來保障，缺乏共享、共建與利益分配機制，影響醫聯體成員單位的積極性。部分大型公立醫療機構依靠自身醫療資源和技術優勢快速擴張，通過相對較高的平臺和待遇“虹吸”基層醫療人才，進而“虹吸”患者。
雙向轉診是分級診療的重要一環。我市的雙向轉診還存在平臺建設不到位、轉診渠道不暢通等問題。此外，存在“上轉容易、下轉難”現象，在島城的一家社區醫院，每年向上轉診的病人為500人，而從上級醫療結構下轉到社區醫院的病人僅有十余人。
實現分級診療的基礎在于堅固基層首診，也即“守門人”制度。然而目前社區全科醫師明顯不足，我市暫未實現全科醫師和專科醫師多點執業。另外，在基層機構的編制落實、績效分配、職稱晉升等方面，也需要加大政策協調和落實力度。
三明經驗：組建總醫院實現人財物統一
市中心醫院醫生到社區義診。青島日報/觀海新聞 郭菁荔 攝
事實上，分級診療改革的路徑很清晰，核心問題是愿不愿意迎難而上。上述問題，在三明都能找到解決的方法。三明醫改成效可用三句話來概括：百姓得實惠、醫院得發展、醫生受激勵。
三明建立了內部管理高度統一的醫共體，整合縣域內所有公立醫療機構，組建總醫院，打破行政、財政、人事等方面的壁壘，賦予總醫院辦醫自主權；將醫保資金、財政投入和基本公共衛生經費等捆綁作為總醫院的經費，并建立“總額包干、超支不補、結余留用”的機制。在人才下沉上，建立醫師定期駐鄉駐村制度，把醫生到基層服務的時間和成效作為年度考核、職稱評定的重要依據。
在病種下沉方面，三明合理確定縣鄉村三級醫療機構診療目錄，實行病種工分浮動制，下派醫生一般診療費按下級機構標準收，差額部分由醫保基金全額補足，引導群眾到基層就醫。比如疝修補手術，在縣級總醫院大致花費4794元，其中統籌基金支付3413元、個人負擔1381元，在鄉鎮衛生院大致花費2702元，其中統籌基金支付1998元、個人負擔704元。
三明明確了醫院工資總量與工資總額的關系，即醫院當年度發放工資總量由當年度工資總額、按疾病診斷相關分組績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵金和家庭醫生簽約服務收入4個部分構成。改革讓醫生的勞務價值得到了體現，不僅減少了好醫生的流失率，也讓高層次人才愿意走向基層工作崗位。三明參照國際上醫生收入一般為社會平均收入3-5倍的慣例，實行全員年薪制，在二級公立醫院，醫生年薪初級職稱11萬元、中級職稱16.5萬元、正高職稱27.5萬元。鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）也實行全員年薪制。2020年，全市鄉鎮衛生院院長年平均收入達16.94萬元，醫務人員年均收入達12.49萬元，已經出現縣級醫院骨干愿意到鄉鎮衛生院任院長的良好勢頭。
期待：利用經濟杠桿建立正向激勵機制
嶗山區社區衛生服務中心醫生為居民進行健康管理。朱曉靖 攝
2013年至2021年，全國各地共有1500多批次、近2萬人次來三明學習交流醫改經驗，但據三明醫改團隊介紹，有的地方只復制了部分經驗，但由于缺乏整體、系統改革推進，成效不明顯；更多的地方回去就沒有了下文。從各地推進改革的情況來看，通過改革管理體制、建立運行機制，調動各方參與改革的積極性、主動性、創造性，改革才能有生命力。
三明市縣域醫共體總額預付機制就是利用經濟杠桿建立了正向激勵機制，使醫院、醫務人員從“要我改”變成“我要改”，從“要我控費”變成“我要控費”，從“要我留下病人”變成“我要留下病人”。只有這種轉變，分級診療制度建設才能取得實實在在的成效。
市政協常委、市中心醫院副院長、調研團隊組長于華說，青島已經組建完成了縣域醫共體，我市還應著力在加快推進縣域緊密型醫共體醫保總額付費改革上發力，打通人員、經費、業務、藥械、信息等環節的堵點，使醫共體“真聯實合”，實現人才下沉、人才培養、精準幫扶、上下聯動、信息貫通。
建立運行機制，關鍵在以醫保支付紐帶為主的利益引導。業內人士調研后認為，我市應實行醫共體內醫保按人頭總額預算管理，建立結余留用、合理超支分擔機制，以此激勵醫共體通過提高自身服務能力、做實做好家庭醫生服務和預防保健工作，吸引更多病人到基層就診，實現醫保總額的結余，用于提升醫護人員的待遇。于華認為，應在充分尊重各層級醫療機構現有疾病診療范圍的前提下，明確各級醫療機構疾病診療核心范圍（疾病及疾病診斷），即制定不得外轉的常見病、多發病病種，篩選出經上級醫院指導，能夠在下級醫院進行手術或完成治療的病種，目錄內的病種不得外轉。
市醫保局醫療保障事業中心主任馬青說：“青島要借成為DRG國家試點城市之機，推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費，改變傳統的按項目付費方式，通過住院支付方式改革，讓三級醫院、專科醫院等優質醫療資源重點收治急難危重患者，讓基層醫院主要負責收治輕癥、慢性病患者，解決重復檢查、過度治療等問題，也促進分級診療體系建立。”（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔 通訊員 孫鑫）
責任編輯：管佳宇
