青島日報社/觀海新聞10月21日訊 今天下午，市醫(yī)保局黨組書記、局長姜水清做客民生在線，圍繞“深化醫(yī)保改革，提升保障水平”主題與網(wǎng)民進行在線交流。記者從網(wǎng)談中了解到，今年前9個月，市醫(yī)保局已為62.4萬名住院患者報銷醫(yī)療費76.1億元。7-9月，“琴島e保”理賠金額持續(xù)增長，共計理賠627.3萬元，人均賠付4200多元。下一步，市醫(yī)保局將指導(dǎo)承保公司進一步擴大理賠責(zé)任，把投保人臨床急需、負擔(dān)較重的高值藥品或耗材適時補充到保障范圍當(dāng)中，進一步增強全民保障水平。
長護險“提檔升級”，每月照護費最高可享1050元
姜水清介紹，今年以來，市醫(yī)保局全面深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，大力開展醫(yī)保惠民“十件實事”，全力踐行黨史學(xué)習(xí)教育“我為群眾辦實事”實踐活動的要求，持續(xù)增進島城人民健康福祉。截至9月底，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達到911.3萬人，同比增加了17.9萬人；醫(yī)保基金支出187.9億元，共為62.4萬名住院患者報銷醫(yī)療費76.1億元，人均報銷12190元；為60.7萬名門診慢特病患者報銷32.7億元，人均報銷5380元；還為5.5萬名大病患者報銷醫(yī)療費31.3億元，人均報銷5.7萬元。
今年我市出臺了新版《青島市長期護理保險辦法》，并將“實施農(nóng)村護理保險提升計劃”列為市辦實事, 新辦法對職工和居民護理保險制度進行統(tǒng)一設(shè)計，為參保居民增加生活照料待遇，參保居民和職工一樣可以享受醫(yī)療護理和生活照料雙重保障。參保居民醫(yī)療費和照護費報銷比例提高到75%-80%，照護費每月最高可享受額度1050元。
新辦法就地挖掘農(nóng)村現(xiàn)成的服務(wù)資源，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營機構(gòu)按“兩院一體”模式合作開展服務(wù)，面向農(nóng)村剩余勞動力、尤其是農(nóng)村婦女，對他們開展護理知識培訓(xùn)，讓他們掌握照護服務(wù)技能、就地就近提供服務(wù)。
今年以來，全市共支付護理保險資金4.72億元，同比增長30%；待遇人數(shù)增至4萬人，其中農(nóng)村1.6萬人，較去年新增9000多人；定點護理機構(gòu)增至987家，新增107家，其中農(nóng)村58家。護理服務(wù)隊伍擴大到2萬多人，新增4000人，整體服務(wù)能力不斷提高。
“琴島e保”理賠金額已達627.3萬元
為推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，進一步減輕市民就醫(yī)負擔(dān)，今年5月9日，普惠型的商業(yè)醫(yī)療保險——“琴島e保”正式上線，受到了網(wǎng)友的廣泛關(guān)注，這也是今年的市辦實事之一。
姜水清介紹，全市共有139萬戶家庭參保，參保人數(shù)超過211萬，籌集資金2億余元。進入理賠階段以來，7-9月，“琴島e保”理賠金額持續(xù)增長，共計627.3萬元，人均賠付4200多元。其中有的重疾患者經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，通過“琴島e保”再次報銷達到30余萬元，大大減輕了個人的負擔(dān)。
有網(wǎng)友提問：“大病保險藥品沒有達到‘琴島e保’報銷標準，具體標準是什么？”針對該問題，姜水清回答，今年是“琴島e保”發(fā)布實施的第一年，承保公司在設(shè)計產(chǎn)品時，雖然統(tǒng)籌考慮了目錄外項目的保障（683種范圍外藥品、15種特殊藥品和耗材），但由于沒有現(xiàn)成的理賠案例作參考，再加上籌集的資金量還不夠大，保障內(nèi)容還無法涵蓋到患者全部的范圍外臨床需要。該網(wǎng)友所反映的問題，主要是他使用的范圍外項目與“琴島e保”設(shè)置的范圍外保障內(nèi)容不夠吻合，致使達不到起付標準。目前，承保公司也正在對近一個時期以來的理賠案例進行分析，對大家使用的范圍外藥品和耗材進行梳理，爭取把臨床使用較多、費用較高的項目篩選納入“琴島e保”保障范圍，使參保人最大限度地享受到這一產(chǎn)品的保障紅利。
下一階段，市醫(yī)保局將重點對理賠情況和受益情況進行跟蹤分析，特別是對保障內(nèi)容的覆蓋范圍進行持續(xù)研究，指導(dǎo)承保公司進一步擴大理賠責(zé)任，把投保人臨床急需、負擔(dān)較重的高值藥品或耗材適時補充到保障范圍當(dāng)中，進一步增強全民保障水平，確保此項市辦實事的持續(xù)健康運行。
“兩病”門診統(tǒng)籌報銷標準省內(nèi)較高
高血壓、糖尿病患者群體巨大，其中很多人達不到“慢特病”診斷要求，卻需要長期用藥，負擔(dān)較重。針對這一情況，市醫(yī)保局是否有惠民政策？針對網(wǎng)友的咨詢，姜水清說，市醫(yī)保局早已把有并發(fā)癥的高血壓、糖尿病納入了“門診慢特病”保障范圍。對于達不到“慢特病”審核標準的“兩病”，近年來市醫(yī)保局也通過“門診統(tǒng)籌”制度進行了保障，具體政策是：參保人選擇某個基層醫(yī)療機構(gòu)定點就醫(yī)，使用“兩病”藥品直接給予50%-60%以上的報銷，參保職工每年可報銷1120元，參保居民可以報銷600-800元，這一報銷標準在全省居于前列。目前，省醫(yī)保部門正在制訂門診共濟改革方案，我市將根據(jù)省統(tǒng)一部署，適時調(diào)整我市“門診統(tǒng)籌”制度，屆時，我市“兩病”患者的門診保障水平將得到進一步提高。
訪談中，有網(wǎng)友提問：罕見病的診治能否也列入醫(yī)保？姜水清說，目前國內(nèi)上市的罕見病用藥中有40余種已被納入國家醫(yī)保藥品目錄。通過醫(yī)保藥品目錄準入談判，大幅降低了特立氟胺、麥格司他、氘丁苯那嗪等罕見病用藥價格，有效減輕了患者負擔(dān)。對于部分價格特別昂貴的超級罕見病的用藥，由于遠超基本醫(yī)保基金承受能力，無法被國家納入基本醫(yī)保支付范圍。針對這種情況，青島市前期通過兩方面工作予以緩解：通過全民補充醫(yī)療保險制度對參保人使用的包括罕見病用藥在內(nèi)的目錄范圍外費用進行保障；推動實施了與社會醫(yī)療保險緊密銜接的普惠型商業(yè)健康保險（“琴島e保”），指導(dǎo)商業(yè)保險公司研究設(shè)計了覆蓋面廣、保費低、保障水平高的保險產(chǎn)品，除對醫(yī)保目錄內(nèi)個人負擔(dān)部分進行報銷外，還對包括部分罕見病在內(nèi)的醫(yī)保目錄外藥品進行保障。下一步，我市將根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，結(jié)合“琴島e保”的收支運營情況，適時將有關(guān)罕見病藥品納入保障范圍。
異地就診復(fù)診需要先在當(dāng)?shù)剞k入院再逐級住院嗎？何時實現(xiàn)省內(nèi)跨市醫(yī)保報銷？……異地就醫(yī)備受市民關(guān)注，姜水清介紹，患者因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，辦理轉(zhuǎn)診后可在異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一次轉(zhuǎn)診有效期為1年，轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。此外，目前我市已實現(xiàn)省內(nèi)跨市醫(yī)保報銷，省內(nèi)異地發(fā)生的住院、門診慢病、普通門診等醫(yī)療費用均已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)報銷。（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）
“民生在線”下期預(yù)告
網(wǎng)談單位：青島市教育局
網(wǎng)談時間：10月26日（周二）下午2：30—4：00
責(zé)任編輯：郝媛媛
