今年以來，市醫保局貫徹落實市委市政府決策部署，始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，防疫情、保穩定、抓改革、打欺詐、辦實事、惠民生，持續增進島城人民健康福祉。全市醫療保險參保890.2萬人，比去年增加12萬人，醫保基金支出206億元，全市醫保定點醫藥機構達到6969家。

一、主動擔當，全力保障疫情防控和經濟發展

面對突如其來的新冠肺炎疫情，協同聯動、主動作為，向醫院預撥救治資金2.04億元，不論本市的、外地的，確診的、疑似的，所有患者全部實行免費救治，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。截至11月底，共救治3066人次，個人不拿一分錢，全部由醫保和財政負擔。“預付、緩繳、降費”綜合施策，幫助企業和醫藥機構穩定就業、恢復發展。向醫院、藥企、藥店預付醫保資金17億元，支持醫藥企業復工復產；允許暫時經營困難的131家中小企業緩繳醫保費1626萬元，幫助中小企業渡過難關；連續三次降低職工醫保單位繳費費率，為全市企事業單位減負39.1億元。

二、精準施策，堅決打贏醫保精準扶貧攻堅戰

主動篩查、幫辦代辦，送政策上門，送醫保入戶，實現了貧困人員參保率、補貼率、政策落實率三個100%。經過信息比對、進村入戶逐一核實，全市113616名貧困人員一人不漏參加了醫保。全面落實貧困人員大病保險起付線由18000元降至5000元、提高報銷比例5個百分點、取消封頂線等傾斜性政策，加強基本醫保、大病保險、補充醫保、醫療救助、扶貧特惠、重特大疾病再救助六重綜合保障的有效銜接，全部納入醫保“一站式”結算系統，有效發揮了政策整體協同和托底保障作用。截至11月底，為貧困人員“一站式”結算醫療費8.49億元，人均報銷醫療費13361元，貧困人員自費比例平均為3.2%。

三、應保盡保，穩步提高市民醫療保障水平

發揮我市“基本醫保+大病保險+補充醫保+醫療救助”多層次醫保體系的保障作用，最大限度減輕市民醫療費用負擔，最大程度滿足市民多樣化衛生健康需求。職工和居民醫保政策范圍內報銷比例分別到達90.5%和76.1%，全省最高。一是為全體參保人提供普惠保障。1-11月，保障住院63.96萬人，醫保報銷78.9億元，人均報銷12330元；保障門診大病62.9萬人，醫保報銷37.1億元，人均報銷5894元；保障普通門診1703萬人次，醫保報銷8.25億元。二是為大病患者提供延伸保障。全市享受大病保險待遇的共6.02萬人，人均醫療費8.39萬元，醫保人均報銷6.37萬元，報銷比例達到76%。新增艾滋病等3個門診大病病種，提高了類風濕關節炎等三個病種的報銷標準，減輕群眾醫療費負擔7000多萬元。三是為困難群眾提供托底保障。支出2億元，對患有重大疾病的低保、特困、低收入家庭成員等7.3萬名困難群眾進行醫療救助，享受醫保報銷和醫療救助后，困難群眾個人負擔比例平均為7.2%。四是穩步提高居民醫療保障水平。居民醫保財政補助標準提高了30元，達到人均698元，在同類城市中名列前茅。落實持《山東省居住證》參保人享受我市居民基本醫保待遇，政策實施以來已參保3.16萬人。五是著力落實高血壓、糖尿病用藥保障政策。把67種降壓藥、43種降糖藥納入普通門診保障，報銷50%，支付限額提高到600元以上，全省最高。累計報銷5000萬元，惠及高血壓患者37.6萬人、糖尿病患者17.4萬人。

四、再造流程，努力提高群眾就醫報銷便捷度

積極推進醫保信息化、標準化建設，再造服務流程，改善服務體驗，醫保服務渠道更多了，服務效率更高了，服務距離更近了。建設“互聯網+醫保”智慧大廳，方便患者線上“一站式”就醫購藥。推廣醫保電子憑證，全市274萬人已激活，6000多家醫藥機構支持購藥。大力推廣“網上辦、掌上辦、電話辦、郵寄辦”等方式辦理醫保業務，34項醫保服務事項100%可以“網上辦”，88%可以“零跑腿辦”，60%可以“馬上辦”，辦理時限整體壓縮了72%，辦理材料精簡了82%。全省率先在社區醫療機構建立醫保服務站，把醫保臨柜服務從全市12個服務大廳延伸到200多個社區，面對面幫助老年人解決就醫報銷過程中面臨的“數字鴻溝”問題。優化異地就醫備案流程，拓展異地業務“掌上辦”，異地住院直接聯網結算醫院達到345家，全省領先。全市參保人異地住院結算1.77萬人次，結算醫療費3.6億元，其中聯網直接結算占63.6%，手工報銷同比下降60.2%，市民異地就醫更加便捷。

五、深化改革，持續推動醫保事業高質量發展

始終把改革創新作為推動醫保事業高質量發展的“發動機”，在實踐中探索，在創新中發展。一是發展居民護理保險，推進長期護理保險從城鎮向農村拓展。提高居民護理保險待遇，擴大居民護理保險受益范圍，將巡護費用標準分別提高了800元和1000元，一檔繳費居民達到每年3000元，二檔繳費居民達到每年2500元。1-11月，支付4.72億元，服務失能失智人員2.82萬人（其中農村失能老人3441人），提供上門服務225萬小時，購買的護理服務是二、三級醫院住院服務量的14倍。首次啟動延緩失能失智項目,舉辦26期照護人員培訓班，培訓1000多人；確定10個社區為“認知癥友好社區”，開展賦能訓練84場，訓練400多老人，延緩老年人進入失能失智狀態。二是深化醫保支付方式改革，引導醫療機構由“增費增效”向“提質增效”轉變。扎實推進DRG付費國家試點，全面啟動模擬運行階段工作，落地實施15套國家醫保編碼標準。順利通過國家試點評估，成為全國第一批具備模擬運行條件的城市之一。三是推進藥品耗材集中采購改革，花更少的錢，買更好的藥。落地三批112種國家集中采購藥品成果，三批平均降價62%，全市醫療機構已采購2.1億片（袋/支），年節省藥費4.1億元。發揮膠東五市藥械采購聯盟團購談判優勢，聯合采購兩批醫用耗材，注射器等19種低值耗材平均降幅36%，骨科創傷等高值耗材平均降幅57%，合計節約基金9000萬元。建設青島市藥械集中采購結算監測平臺，實現醫保向140余家藥械供應商直接結算藥械費用，每月結算金額超過1500萬元，有助于解決醫院拖欠藥款問題，提高醫藥企業資金流轉效率。四是提高醫藥服務可及性，支持我市地產藥發展。針對有些國談藥、高價藥進了醫保目錄后在醫院買不到的問題，擴大了定點醫院和特供藥店雙渠道供藥范圍，15種新增國談藥納入雙渠道，特供藥店供藥達到59種，緩解了群眾“購藥難”。出臺措施將我市5種地產創新藥物納入補充醫保支付范圍，促進我市生物醫藥產業創新發展。

六、強化監管，有力維護醫保基金安全完整

堅持建機制、強監管、重處罰、嚴震懾，持續加大打擊力度，組織開展了漠視侵害群眾利益專項整治、打擊欺詐騙保綜合治理、集中宣傳月、扶貧領域專項檢查等多輪行動。截至11月底，現場檢查全市6395家定點醫藥機構，解除協議23家，停業整改116家，扣撥追回醫保基金9713.46萬元。積極推進多部門聯合執法，建立與公安部門欺詐騙保案件查處和移送機制。向公安機關移送4起、向市場監管、衛健等部門移交7起；通過各類媒體曝光8起典型案例，公示違約違規機構43家，對欺詐騙保行為形成有效震懾。

新的一年，我們將躬耕為民，砥礪奮進，深化改革，勇于創新，進一步完善醫保制度體系，深化支付方式改革，支持中醫藥創新發展，管好用好醫保基金，提高市民醫療保障水平，改善醫保服務體驗，努力做得更好，努力讓市民更滿意。

責任編輯：李婧菲