青島日報社/觀海新聞7月4日訊 今年上半年，被尿毒癥纏身8年的楊先生醫療總費用為14萬元，經過醫保多重報銷后，個人僅負擔2000余元。“心臟支架手術費和住院費4.7萬元，自費900多元；每周透析3次，每月服用日本進口藥蓋平6盒……每個月醫療總費用為1.5萬元，而我只需要自負200-300元。每當自負部分累計達5000元，還能自動報銷。”楊先生掰著手指頭給觀海新聞記者算了一筆賬，作為一名因病而債臺高筑的低保戶，他感激地說：“醫保讓我有了‘醫’靠，讓我重拾生活的希望。”
細微之處見真章，一枝一葉總關情。楊先生的案例只是市醫保局2021年多維度穩步推進醫保民生工程的一處縮影。推行全人群覆蓋、年保障額最高達300萬元的“琴島e保”；18家試點醫院均已達DRG付費要求，今年7月已開始實際付費；長期護理保險向農村延伸，增加生活照料服務，多批護理員已培訓上崗……今年以來，市醫保局貫徹落實市委市政府“項目落地年”，學習先進、加壓奮進、努力轉作風、出實招、見實效、創一流，結合黨史學習教育扎實開展“我為群眾辦實事”活動，服務全市經濟社會發展。
琴島e保不設參保“門檻”
重疾患者預計人均節省6000元
高齡、有既往病史市民也可參保；既可使用職工醫保個人賬戶資金、也可使用其他資金進行投保，實現了職工醫保個人賬戶資金家庭共享；每年只需139元，即可享受高達300萬元的保額。這是琴島e保區別于普通商業保險之處。因此，它甫一上線便備受市民的關注與歡迎，目前已有211.3萬人、130.7萬個家庭參保，該項目落地后預計將為全市3萬名重大疾病患者節省醫療費1.7億元，人均節省近6000元。
作為青島市商業健康補充保險，琴島e保與青島基本醫療保險、大病保險、補充醫保、醫療救助、扶貧特惠險、重大疾病再救助等醫療保險一起，成為我市多層次醫療保障制度體系的重要一環。它是青島首款在政府指導下，與醫保待遇緊密銜接，旨在保大病、解決因病致貧因病返貧問題的惠民產品。該保險實現社商互補，參保人在享受社會醫療保險基本保障的基礎上，個人負擔部分通過這一保險實現補充保障，在保險生效期內，設定了醫保范圍內住院醫療費用、醫保范圍內門診慢特病費用、醫保范圍外相關藥品費用報銷、特藥/特材費用報銷四重保障責任。不僅如此，琴島e保的投保方式靈活，保費可通過微信、支付寶、云閃付以及職工個人賬戶等渠道支付，實現線上線下“一鍵下單”；理賠效率高，符合賠付條件的可與醫保“一站式”結算，讓群眾零跑腿。
7月開啟DRG實際付費
18家醫院正式邁入“DRG付費時代”
DRG全稱“按疾病診斷分組”，這是一種以疾病診斷為主要分類、將住院病人進行分類和分組的方法，同時也是醫保對定點醫院住院醫療費的支付管理工具。簡單來說，DRG具體是根據住院病人的患病類型、病情嚴重程度、治療方法及病人個體特征、并發癥等因素，將患者分成不同的“疾病診斷相關組”，并以“組”為單位打包確定醫保支付標準。
按DRG付費后，醫保將根據每個病組的支付標準減去患者個人負擔后，支付給醫院費用。醫院在診療過程中的所有花費，如果少于支付標準，節約費用將成為醫院的收入，超出部分則由醫院承擔。這種付費方式將倒逼醫院提高醫療技術，規范診療行為，在確保醫療質量的前提下，主動控制成本，盡可能使用安全、有效率的診療方式。患者在享受高質量的醫療服務同時，也將減輕經濟負擔，實現醫、患、保三方共贏。
今年7月青島醫保支付開始進入精準化管理的“DRG時代”。作為首批DRG國家試點城市之一，青島今年著力推進DRG實際付費工作，完成了國家醫保標準編碼落地、分組方案測試、支付標準測算、系統優化改造、政策規程制定、病案質量督導等工作，在嚴格執行國家醫保DRG分組方案和技術規范的前提下，結合我市實際初步形成了708個DRG細分組，并將實行動態調整。目前，有18家試點醫院已達到要求，醫保將從7月開始正式按DRG付費。同時，積極推進非試點醫院規范管理、培訓督導、數據上傳等工作，下一步將更多醫保定點住院醫療機構納入DRG付費管理。
長護險升級3.0版本
農村居民也可享受生活照料服務
洗澡、換紙尿褲、按摩……華福潤醫養的護理員本周第二次來到膠州市郭家村五級失能失智老人陳愛秀家，為她提供生活照料服務。93歲的陳愛秀已臥床兩年，需要兒媳全天候的照護，如今每周僅需自付100元左右，便能享受到醫療服務和生活照護服務雙重保障，在護理員的照料下， 她的兒媳終于可以騰出空來外出賺錢，補貼家用了。
華福潤醫養提供的院護。
早在2012年，青島就已在全國范圍內率先建立長期醫療護理保險制度。今年4月，青島長期護理保險“升溫升級”，新辦法引導照護服務資源向農村地區發展，不斷縮小城鄉差距，此舉為全國首創，參保市民不必再另行繳納長護險費用。新的長護險制度通過多元化籌資，統一了職工和居民護理保險待遇類型和服務形式，為參保居民增加了生活照料服務保障，提高了農村居民護理保險待遇水平，實現了城鎮職工和城鄉居民制度統一，在制度公平性上邁出了重要一步。今年1-6月，全市享受護理保險人數3.2萬人，較去年底增加6000余人，支付護理保險資金2.76億元，較去年同期增長26%，護理機構達到946家。
華福潤醫養護理員上門提供生活照料服務。
提比例、擴范圍
困難群眾自負壓力再減少
保障和改善民生沒有終點，只有連續不斷的新起點。五年來，青島困難居民醫療救助人數和支出資金量均居全省首位。今年起，我市實施新的困難居民醫療救助制度，提高多項醫療救助標準，加大對困難居民的政策優惠力度。通過合理調整人員類別、適當提高救助標準、擴大門診及長期護理等救助范圍，提高了困難居民的醫療救助水平，切實減輕了個人醫療負擔。同時，為方便困難居民就近辦理，將身份審核權限下沉至鎮街，并進一步簡化救助程序，壓減辦理時限。1-6月，我市累計救助6.56萬人，救助資金支出1.18億元。
2021年，我市建立健全鞏固拓展脫貧攻堅成果長效機制，實現與鄉村振興有效銜接，過渡期內嚴格落實“四個不摘”要求，原有幫扶政策繼續保持不變，完全實現了基本醫保、大病保險、補充醫保、醫療救助、扶貧特惠險、重大疾病再救助六重保障，各項醫療待遇均得到全面落實。
醫保插上數字化翅膀
351家定點醫療機構開通異地住院聯網結算
想群眾所想，急群眾所急，市醫保局推出的“數字化+醫保”催生了更多便民、利民的新舉措，這也是市醫保局深化“放管服”改革的表現。上半年，市醫保局積極開展門診費用跨省直接結算試點工作。目前，全市351家定點醫療機構開通異地住院聯網結算；31家定點醫療機構開通省內門診慢特病聯網結算，每個區市開通2家以上，實現縣域全覆蓋；4家定點醫療機構試點開通省內和跨省門診聯網結算，預計年內開通機構數量達10家以上，確保每個區市1-2家，打通了長期困擾參保人“墊付資金大、異地奔波苦、報銷手續難”的痛點堵點。今年1-6月，我市參保人異地就醫聯網結算約2萬人次，醫保基金支付約2.5億元。
除了為群眾辦好事、辦實事，市醫保局還不斷為企業發展營造良好營商環境，主動降費為各類市場主體減負。去年我市貫徹落實醫保降費政策，為用人單位減輕繳費負擔39.1億元。為全面落實“六穩”“六保”，進一步優化營商環境，促進市場主體平穩發展，市醫保局主動作為、自我加壓，繼續實施降費惠企政策，為市場主體減輕負擔。自今年5月起至2022年12月，市醫保局下調單位職工醫保繳費費率1個百分點，預計減輕各類單位繳費負擔33億元。（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔 文/圖）
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