青島日報社/觀海新聞11月26日訊 市民王先生因患有不穩定型心絞痛，在西海岸新區中心醫院植入經皮冠狀動脈支架后，總花費為4.3萬元。而與他有相同病情并采用同樣治療手段的侯女士，僅比王先生晚入院1個月，總花費卻僅為2.7萬元。
相同的病情相同的治療法，為何價格懸殊如此大？這是DRG實際付費所帶來的利好。醫院為了主動控制成本，在保證醫療安全的基礎上，減少不合理的用藥和檢查、住院，“告別”高價耗材，主動使用集采耗材，實現消耗醫療資源的最小化。今年7月1日，我市18家試點醫院正式邁入DRG實際付費時代，經對實際付費后7-8月的數據統計分析，7月全市醫保基金模擬盈余約220萬元，盈余率為0.24%；8月全市模擬盈余約683萬元，盈余率為0.84%，試點醫院總體盈虧情況較為平穩。在醫保支付導向引導下，各試點醫院主動控制不合理費用，總體上朝著精細化管理的方向發展。
醫-保-患三方共贏，“一口價”的按組付費取代項目付費
長期以來，我國采用的都是按項目收（付）費，通俗來講，就是根據診治過程中用到的所有藥品、服務項目、耗材，用了多少結算多少，醫保根據費用按比例報銷。這種模式容易導致過度醫療，不但造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。為改變這種現狀，國家一直在積極探索并不斷完善醫保支付方式。DRG便是其中一種。與按項目付費相比，DRG是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價打包支付，一般來說疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫保支付的費用就越多。
一個案例可以解釋這兩者的區別，假設一個患者被診斷為急性闌尾炎需住院，患者是否有并發癥或合并癥、是保守治療還是手術治療，都有相應的支付標準，通過各病組相加計算出住院醫保應該支付的費用。經過醫生評估，患者需要手術治療被分到的DRG組預估醫療費用為5000元。醫保部門已提前將治療費用5000元支付給醫院。醫院如果規范用藥、規范治療，即可用少于5000元的醫療成本將患者治愈，則醫院會產生費用結余。反之，如果醫院因過度治療等原因花費更多的費用治愈患者，超出5000元的部分由醫院承擔。這就建立了一種激勵約束機制，促使醫院在看好病的同時，也考慮如何省著花錢。
醫保應用DRG付費所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。市醫保中心審核結算處處長于江說，通過DRG付費，醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構和醫保患者的管理更加精準；在醫院方面，使診療行為更加規范，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展；在患者方面，能夠享受高質量的醫療服務，減輕看病經濟負擔，同時結算方式也更加便捷。
擠掉用藥、耗材“水份”，治療愈加規范讓醫保住院次均費用降下來
“我父親是老病號，經常住院，和以前比，感覺現在費用降低了，住院時間也短了，一些高價的藥品和不報銷的項目減少了，能報銷的增多了。”在青大附院，一位患者家屬道出了對該院試行DRG改革的感受。DRG帶來的降費利好，對在試點醫院就醫對新患者來說，直接感受并不強烈，因為他們享受的就是新政策。但對老病號來說，卻感受深切。
目前，從多家試點醫院的運行情況看，DRG的成效已初步顯現。今年7月-8月，青大附院醫保平均住院日為6.5天，此前為6.7天左右；西海岸新區中心7月醫保平均住院日已下降至6.94天，較上半年平均水平下降0.96天。7月醫保住院次均費用已下降至8785元，較6月份下降17.4%，平均為每位患者省了2000余元。
DRG付費方式有利于推進分級診療。市醫保局通過提高疑難危重和復雜病例分組支付權重，體現重病重支，并逐步實現同城同病同價。在高血壓、糖尿病等一些常見疾病上，基層醫院的成本實際更低，而醫療資源頂尖、硬件設施非常好的大醫院，相應的成本也非常高。早先試行DRG付費的城市發現，有的三級醫院治療某些疾病的給付不足以覆蓋成本。西海岸新區中心醫院醫保辦副主任薛鵬說：“ 以前分級診療的動力來自患者，國家通過提高三級醫院起付線、降低三級醫院報銷比例等舉措，引導患者愿意去花費更少的基層醫院就醫。DRG付費后，分級診療的動力就變成了醫院，大醫院看常見病賠錢、不賺錢，所以要讓這種病人到下級醫院去。從而讓大醫院回歸救治疑癥、重癥、難癥、急癥，業務量雖然有所減少，但病組難度系數提升，收入并沒有減少，小醫院為了‘接’的住，會不斷提升自己的能力。”
不斷糾正完善方案，二級及以上非試點醫院明年逐步納入
實行DRG付費后醫生的工作量會因此隨之增加嗎？他們需要熟記每個組的費用，從而采用的治療方案是賺錢還是賠錢嗎？在接診過程中把病人分到不同的組嗎？答案是否定的。薛鵬告訴記者，支付標準通常是按上一年度的平均水平來制定的，因此治療過程中，醫生不用想是賠錢還是賺錢，只需按照臨床路徑和規范專注診療，只要按照規范走，不走歪路，費用自然就會降下來。醫生要做的是提高醫療服務質量，規范規范診療行為，準確、及時、完整填寫病案，就可以了，不用過分關注分組結果和支付標準。
“DRG是個支付工具，同時也是評價醫院醫療服務的管理工具。”青大附院醫保辦主任左安俊對此深有感觸。醫生們一直反映：科研和教學能力很容易評價，但是臨床能力不好評。“如今，DRG提供了測量方法和標桿，如果某個科室或醫生所采用的治療方案的費用始終高于全市水平，醫院職能部門可以通過藥品、耗材、化驗檢查等各類費用的對比，找出醫生治療方案存在的問題，也可能找出的是病案首頁填寫不規范的問題。”他說，一個重要導向就是規范醫師行為，能比較好地指導醫院及醫務人員在保障醫療質量的前提下，科學合理地利用醫療資源、縮短平均住院日、提高醫療服務水平及降低整體醫療費用。
DRG付費也有很多需要完善的地方。一些醫生反映DRG的計算基礎是常見病、多發病，病種數量越多，數據就更準確。而疑難重癥病例少，也就是說病種離散，容易算不清，希望相關方面在制定政策時，能多聽聽臨床醫生的建議。
“DRG并不完美，是目前相對科學的管理和付費工具，只能在試點過程中不斷糾正、完善。近期，我們將進一步完善DRG分組方案，組織醫院和臨床專家開展權重等付費標準的協商談判，充分征求各方意見。”于江說，明年，我市將逐步擴大DRG試點范圍。2022年，將根據醫院的組織管理、病案管理、醫療質量、信息化建設等情況，開展評估督導，對符合條件的其他二級及以上非試點醫院逐步納入DRG付費范圍。力爭2022年底，DRG付費資金總量占到全部住院資金總量的80%以上。對暫時不符合條件的醫院，采用DRG工具做好數據對比分析，進一步加強總額預算管理。（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）
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