青島日報社/觀海新聞12月15日訊 醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益。今天，觀海新聞記者從青島市醫保領域打擊欺詐騙保工作新聞發布會獲悉，今年以來，全市各級醫保部門始終保持嚴打高壓態勢，追回和扣撥醫保基金1.41億元，暫停醫保業務76家，解除醫保協議16家，向公安機關移送（報案）3起，通過新聞媒體曝光典型案例25起，兌現舉報獎勵1起。我市醫保智能監控系統上線后已提醒疑點近8萬次。
聯手協作，破獲多起全省“首例”欺詐騙保案
今年以來，市醫保局按照國家、省、市有關決策部署，以承接醫保基金監管方式創新國家試點為契機，以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據）為重點，堅持標本兼治、綜合施策，與公安等部門密切配合，嚴厲查處各類違法違規違約使用醫保基金行為，切實維護醫保基金安全和廣大參保人員合法權益。
我市以專項行動為依托，進一步建立精準監督檢查機制。年初，印發了《2021年全市醫保基金綜合監管工作方案》，對全年醫保基金監管各項行動進行部署。通過下發大數據分析規則，督導全市醫療機構開展自查自糾，已主動退回醫保基金2000余萬元。結合日常稽核、投訴舉報、大數據分析等情況，精準鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內障手術、中藥顆粒使用等疑似違規問題，組織開展11項專項稽核檢查，追回違規費用1100余萬元。開展“打擊三假、守護基金”專項行動，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點醫療機構1000余家，追回違規費用2000余萬元。由市、區市兩級醫保部門及第三方專家組成聯合檢查組，已完成27家定點醫療機構的飛行檢查，查實違規醫保基金6000余萬元。對住院頻次較高等疑似違規住院結算數據進行篩查分析，鎖定24家數據異常醫院，組織各區市醫保局成立6個檢查組，同步開展跨區市交叉突查，已追回違規資金110余萬元。
市醫保局會同市公安、衛健和審計部門聯合開展規范醫保基金使用專項行動，對全市各類定點醫療機構醫保基金使用情況開展專項檢查。近年來，青島市公安局成立工作專班，開展專項行動以來共打掉犯罪團伙3個，抓獲嫌疑人35名，破獲詐騙醫保基金個案207起，涉案總價值2700余萬元，追繳贓款800余萬元，打掉涉案醫療機構2家、協助騙保的中介機構13家。其中，破獲了全省首例有組織詐騙醫保基金窩案、破獲全省首例詐騙生育保險津貼案、破獲李滄區仁愛醫院以內設養老院為掩護的詐騙醫保基金案。
上線智能監控系統，欺詐騙保數額6000元以上將被追究刑事責任
我市以系統建設為支撐，進一步健全智能監管機制。今年4月1日，青島市醫保智能監控系統正式上線運行，從技術上實現了對醫保基金使用事前事中事后全過程監控。目前，醫療機構共調用事前監控系統92萬次，提醒疑點近8萬次；事后審核系統發現疑似違規明細11萬余條，已核實并追回違規費用991萬元。此外，市醫保局開發了醫保信用管理系統，對用人單位、定點機構、醫保醫師、參保人員等主體實行信用等級評價和分級分類管理，為探索構建以信用管理為基礎的基金監管體系奠定了基礎。
從近年來查處的案件來看，各類主體違法違規違約使用醫保基金的行為有兩種，一種是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導住院等不規范、不合理使用醫保基金的行為，另一種主要表現為“三假”的欺詐騙保行為。對于違法違規違約使用醫保基金的行為，我市嚴懲相關主體。比如，對醫保部門查實的欺詐騙保數額在6000元以上的定點醫藥機構或者參保人員，將依法移送公安機關追究刑事責任。其中，對于構成詐騙醫保基金犯罪的責任醫保醫師，將依法吊銷其執業醫師資格；對因欺詐騙取醫保基金、違反醫保協議等被認定為嚴重失信的定點醫藥機構或參保人員，其嚴重失信信息將被依法推送、共享至其他相關職能部門，實施跨部門、跨領域、跨地區的聯合懲戒，使其“一處失信，處處受限”。我市各級醫保部門均設立了舉報電話，對舉報查實的可給予最高10萬元獎勵。（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）
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