胰十二指腸切除術涉及到整個上消化道重建，手術難度系數大，術后容易出現多種并發癥，是普通外科最為復雜、難度最高、最有風險性的標志性手術之一。近期，山東大學齊魯醫院青島院區普通外科肝膽胰外科專業實施了3例腹腔鏡下胰十二指腸切除術（LPD）。

團隊協作攻克難關

記者從醫院獲悉，3例手術均是在普通外科主任姜遠輝主任醫師的指導下，由鄭立杰副主任醫師、魯志華副主任醫師作為“雙主刀”核心成員組成的手術團隊完成。三位患者分別被診斷為十二指腸乳頭癌、膽總管下端癌和壺腹周圍癌。手術過程順利，患者術后均恢復良好，且患者術后舒適度體驗及更快的恢復過程均較開腹手術優勢明顯。

胰十二指腸切除術是治療膽總管中、下段癌、胰頭部、壺腹部癌、十二指腸惡性腫瘤的標準手術方式，該手術切除器官、組織多，淋巴清掃范圍廣，消化道重建復雜，需要經過“四切三吻”，是普通外科公認的操作最為復雜的大型手術。傳統的開腹胰十二指腸切除術切口長、創傷大、出血多、傷口暴露時間長、術后并發癥多。術后一旦發生消化道瘺，情況嚴重時可能會對患者造成難以控制的腹腔感染、出血等并發癥，甚至導致死亡。

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下胰十二指腸切除術具有微創、精準、痛苦輕、恢復快、手術時間更短、術中出血更少、術后輸血更少、術后并發癥發生率更低、住院時間更短等優點。但此項技術屬于腹部高難度手術之一，對手術的技巧、團隊配合等要求都非常高，在過去很長時間被認為是微創領域的禁區，因為胰腺鉤突解剖部位深、暴露困難，鉤突的處理和胰腺系膜的完整切除，便是LPD的難點和關鍵點。

3位患者手術回顧

第一位患者是一名老年女性，因“皮膚黃染1周”就診。住院后完善CT檢查，醫護團隊給予十二指腸鏡下檢查及病理活檢明確十二指腸乳頭癌。術前患者因急性膽管炎發作，遂先行PTCD（超聲引導下經皮肝膽管穿刺置管引流術）引流減黃并控制感染后，順利實施3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術（LPD）。術前評估發現病人有變異的肝右后動脈，肝右后動脈發自腹腔干根部，發出后走行于門靜脈及膽管后方進入右肝后葉，而且胰背動脈（DPA）發自變異右后肝動脈的根部，術中對上述動脈均做了準確充分的游離暴露，肝右后動脈進行了保留，DPA根部進行了結扎離斷。既保證了肝臟右后葉的動脈血供，又預防了術后胰漏可能引起的胰背動脈分支斷端的出血。

第二位患者是老年男性，因“皮膚及鞏膜黃染半月余”入院，既往有腹部手術史，完善增強CT檢查后考慮膽總管下端癌，術前檢查排除手術禁忌后，實施3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術（LPD）。因膽管癌具有噬神經性、彌漫浸潤性生長及易淋巴結轉移等特點，除進行規范標準的淋巴結清掃外，術中多次送膽管切緣冰凍病理，回報陰性后進行消化道重建。

第三位患者是中年男性，因“皮膚及鞏膜黃染伴尿黃加深1周”入院。入院后經CT影像學評估考慮為膽管下端癌可能性大。完善術前準備后，行3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術（LPD），術前評估發現患者的右肝動脈走行變異，起自腹腔干，發出后走行于門靜脈后方肝總管后方入肝。術中探查明確了術前評估，術中對右肝動脈提前預判充分保護避免損傷的同時對肝十二指腸韌帶的淋巴結進行了標準清掃。

據悉，以上3臺手術時間均控制在5-6小時，術中出血均不到100ml。手術均進行了完備的術前規劃，尤其是團隊成員利用軟件及工作站對術前薄層增強CT進行了三維重建，以增強薄層CT掃描及血管的三維重建為基礎的解剖學評估，讓手術中每個步驟精準實現術前的規劃。在進行規范標準的淋巴結清掃同時，對于變異右肝動脈保護和重要的動脈血管（GDA、DPA和IPDA等）的根部離斷，均做到了精準解剖和切實可靠的結扎離斷；對于胰腸吻合均采用了經典的改良版Blumgart吻合方式；術中均做了GDA的肝圓韌帶包裹和胰腸吻合口下的襯墊等；手術中從多角度多方面利用多種技術細節來減少術后胰漏的發生，降低術后因嚴重胰漏引起腹腔感染出血的嚴重并發癥的發生率。（觀海新聞/青島晚報/掌上青島 記者 管浩然）

責任編輯：璩驪儒