關(guān)于進一步完善我省大病保險制度的通知

各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府：

為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，健全我省大病保險制度，提高參保人員重特大疾病醫(yī)療保障水平，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進一步完善我省大病保險制度通知如下：

一、調(diào)整大病保險合規(guī)費用范圍

提高大病保險資金使用效益，繼續(xù)保留我省大病保險原有藥品，適當增加群眾急需的特殊療效藥品，通過談判將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入大病保險保障范圍，由省醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門組織專家評審確定具體藥品品種，與藥品供應(yīng)商進行價格談判、簽訂協(xié)議。上述藥品繼續(xù)實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核范圍。

各市可根據(jù)職工大病保險資金支撐能力，將參保職工政策范圍內(nèi)住院個人負擔(dān)費用（含職工大額醫(yī)療費用補助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費用，下同）合理納入職工大病保險支付范圍。

二、完善醫(yī)保支付政策

根據(jù)大病保險藥品價格、用量和基金使用情況制定大病保險資金支付政策。對我省大病保險原有特殊療效藥品支付政策調(diào)整為，起付標準2萬元，起付標準以上的部分支付80%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付40萬元。對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品費用制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標準為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付90萬元。納入職工大病保險的政策范圍內(nèi)住院個人負擔(dān)費用，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，并由各市確定支付比例和最高支付限額。

三、改革承辦招標方式

自2021年起，不再對職工、居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)資格進行全省統(tǒng)一招標，由各市按照法律法規(guī)，依程序組織招標，選定承辦商業(yè)保險機構(gòu)。各市要充分考慮服務(wù)的延續(xù)性、穩(wěn)定性、專業(yè)性，原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標1家商業(yè)保險機構(gòu)，也可以分險種分別各招標1家商業(yè)保險機構(gòu)承辦。各市職工、居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)最多不超過現(xiàn)有承辦家數(shù)，招標服務(wù)期限為3年。各市要嚴格依法合規(guī)組織招標，于2020年12月底前完成招標選定工作，要切實做好承辦對接和風(fēng)險防范等工作，確保參保群眾待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。各統(tǒng)籌地區(qū)組織開展招標前，要充分評估論證，基于基本醫(yī)保歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)開展方案測算，科學(xué)確定招標需求和辦法。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照有關(guān)規(guī)定，在做好往年大病保險資金清算基礎(chǔ)上開展承辦招標工作。省直職工大病保險承辦招標工作由省醫(yī)療保險事業(yè)中心參照上述政策規(guī)定進行。

四、建立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制

大病保險資金收支以設(shè)區(qū)的市為單位進行核算。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結(jié)余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%（含）以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔(dān)；當年超支在4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當解決。各市要在大病保險承辦合同中載明盈虧比例和承擔(dān)辦法，經(jīng)考核評估后確認商業(yè)保險機構(gòu)盈余、虧損，每年要對上一年度大病保險資金進行清算。

五、健全第三方評估機制

各市醫(yī)療保障部門要加強對大病保險承辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。強化合同管理，由醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽定大病保險承辦合同，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照合同約定,及時撥付大病保險資金，實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接和相關(guān)數(shù)據(jù)及時交換，理順資金支付和結(jié)算流程。商業(yè)保險機構(gòu)要健全內(nèi)控制度，自覺接受各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理，建立協(xié)作機制，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，按照規(guī)定及時支付大病保險待遇，加大醫(yī)療費用審核力度，嚴防不合理支出和違規(guī)支出。

省醫(yī)療保障局建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機構(gòu)，每年對各市大病保險運行及承辦機構(gòu)管理服務(wù)情況進行評估，對違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，責(zé)令相關(guān)市按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。評估所需經(jīng)費列入年度預(yù)算。

六、加強醫(yī)療費用管控

醫(yī)療保障部門要將大病保險費用納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算管理，完善大病保險特殊療效藥品管理服務(wù)措施，加快推進醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。財政部門要加強大病保險資金監(jiān)督，制定大病保險資金財務(wù)列支和會計核算辦法。衛(wèi)生健康部門要加大對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督力度，嚴格控制大處方和過度醫(yī)療，防止醫(yī)療費用不合理增長，支持大病保險藥品在醫(yī)療機構(gòu)采購使用。銀行保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)的行業(yè)監(jiān)督管理，嚴格成本核算，規(guī)范運行和管理服務(wù)，降低大病保險運營成本。

本《通知》自2021年1月1日起施行。我省原有政策內(nèi)容與本《通知》規(guī)定不一致的，按照本《通知》規(guī)定執(zhí)行。

《關(guān)于進一步完善大病保險制度的通知》政策解讀

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，健全我省大病保險制度，提高參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，經(jīng)省政府同意，省醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于進一步完善我省大病保險制度的通知》。《通知》從調(diào)整大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍、完善支付政策、健全運行機制三個方面完善了我省大病保險制度。

（一）調(diào)整合規(guī)費用范圍。政策調(diào)整后，大病保險合規(guī)費用包括：我省大病保險原有4個特殊療效藥品，通過談判納入大病保險支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，參保職工政策范圍內(nèi)住院個人自付（含職工大額醫(yī)療費用補助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費用）達到一定額度以上的費用。

（二）完善大病保險支付政策。提高原有4種談判藥報銷水平，起付標準2萬元，起付標準以上的部分，報銷比例提高到80%，封頂線提高到40萬元。對納入支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，起付標準為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分報銷80%，40萬元（含）以上的部分報銷85%，最高支付限額90萬元。對納入職工大病保險的政策范圍內(nèi)住院個人負擔(dān)費用，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，各市確定報銷比例和最高支付限額。

（三）調(diào)整承辦招標方式。自2021年起，我省大病保險承辦招標由全省統(tǒng)一招資格標，調(diào)整為由各市直接招承辦標。原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標1家商保機構(gòu)，也可以分險種分別各招標1家商保機構(gòu)承辦，最多不超過現(xiàn)有承辦家數(shù)，招標服務(wù)期限為3年。

（四）完善盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。以市為單位核算盈利率，各市在組織考核評估后確認商保機構(gòu)盈余、虧損，一年一清算。商保機構(gòu)的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結(jié)余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%（含4%）以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔(dān)；當年超支在4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當解決。

（五）健全大病保險評估機制。各市完善合同管理，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)健全內(nèi)控制度，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理。省醫(yī)保局建立第三方評估機制，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機構(gòu)，每年對各市大病保險運行情況進行評估。

責(zé)任編輯：劉聰聰