青島日報社/觀海新聞12月30日訊 “如果沒有大數據分析監管，單靠人工力量逐個醫院逐份病例地去檢查，很多問題很難發現和完成。”萊西市醫保局費用審核組負責人林永偉說，“自從醫保電子病歷審核系統開始使用智能審核模式后，只需要用鼠標輕松勾選幾下，就能把存在超標準收費、重復收費、多收費、超限定范圍用藥等問題精準篩選出來，并立即拉入違規名單。”
2020年3月份以來，萊西市醫保局以互聯網和大數據為依托，在借鑒已有經驗并結合本市實際的基礎上，主持研發了萊西市醫保電子病歷審核平臺，屬青島首創。經過演示、測算、反復模擬操作等基礎性準備及試運行，2020年11月1日正式啟用。
平臺系統主要運用“智能化審核、盲審病歷、預警分析”三大功能對我市市內全部定點醫院的診療數據進行全面篩查，打破了以往人手不足只能周期性按比例抽審的局面，如今通過智能審核，實現病例審核100%全覆蓋。系統自正式運行以來，僅用3天就將全市43家住院定點醫療機構10月份內產生的7336份病歷全部審核完畢，效率遠超人工審核。
平臺系統中還專門設立涵蓋內科、外科等13個學科約120名專家的專家庫，當審核出現疑難問題時，審核人員會將病歷通過系統推送至專家電腦端，由專家作出審核判斷，并形成規則置入系統，確保醫療機構的每一診療行為都能得到合理評價，進一步擴大監管范圍，防止醫保基金“跑冒滴漏”，讓每一分錢都花在“刀刃”上。為了規避人情風險，實現無差別審核，系統還借鑒“雙盲實驗”，對抽審病歷中的基礎信息進行隱藏處理，審核實際操作人員無法獲取病歷所對應的醫療機構和患者信息，最大限度避免主觀因素的干擾，維護患者信息安全，保障審核結果公正。
將繁瑣的核查和分析工作統統交給“智能系統”，不僅能節省行政資源成本，也能防控工作人員廉政風險，還能提高基金監管效率，“人防”“技防”結合，實現費用審核監管的智能化、規范化、陽光化、全覆蓋化。系統正式運行以來，共篩選發現涉嫌違規1720人次，違規金額33.6萬元。（青島日報/觀海新聞記者 馬英歌）
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