青島日?qǐng)?bào)2021年6月2日第12版

社保中斷繳費(fèi)是否影響住院報(bào)銷(xiāo)？

市醫(yī)療保障局：中斷三個(gè)月以上有影響  

5月25日下午，市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)張可功做客“民生在線(xiàn)”，與網(wǎng)民進(jìn)行在線(xiàn)交流。本次網(wǎng)談共征集到44條留言，已全部回復(fù)。就網(wǎng)友關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，本報(bào)記者進(jìn)行了追訪(fǎng)。

●網(wǎng)友留言：社保中斷繳費(fèi)影響住院報(bào)銷(xiāo)嗎？

記者追訪(fǎng)：職工醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)三個(gè)月以?xún)?nèi)的，可以補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月的可以按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。需要特別提醒的是，職工醫(yī)保應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)超過(guò)三個(gè)月以上，視為中斷參保，中斷參保后再次參保時(shí)，用人單位和個(gè)人可以按規(guī)定補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后補(bǔ)記個(gè)人賬戶(hù)，累計(jì)繳費(fèi)年限；從繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月后，方可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。中斷期間和等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

●網(wǎng)友留言：“琴島e保”有什么特點(diǎn)？

記者追訪(fǎng)：“琴島e保”研發(fā)團(tuán)隊(duì)在研究設(shè)計(jì)“琴島e保”項(xiàng)目的保障內(nèi)容時(shí)，著眼于解決參保群眾就醫(yī)費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)重的難點(diǎn)、痛點(diǎn)，設(shè)定了四重保障責(zé)任。

一是醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的保障。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)達(dá)到起付線(xiàn)1.8萬(wàn)元以上部分，由“琴島e保”按70%比例賠付。二是醫(yī)保范圍內(nèi)門(mén)診慢特病費(fèi)用的保障。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員發(fā)生的符合門(mén)診慢特病規(guī)定的目錄內(nèi)費(fèi)用，同樣按上述標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于生效前已經(jīng)辦理醫(yī)保門(mén)診慢特病的老病號(hào)，其門(mén)診費(fèi)用仍然可以由“琴島e保”予以報(bào)銷(xiāo)（報(bào)銷(xiāo)比例略有降低），這是區(qū)別于普通商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)重要方面。上述兩項(xiàng)保障內(nèi)容，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為150萬(wàn)元。三是醫(yī)保范圍外相關(guān)藥品費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。本保險(xiǎn)生效期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需要使用的醫(yī)保規(guī)定外的合理藥品費(fèi)用，年度累計(jì)達(dá)到起付線(xiàn)2萬(wàn)元以上部分，由“琴島e保”按60%比例賠付。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為100萬(wàn)元。目前我市已確定近700種范圍外藥品，后續(xù)還將根據(jù)理賠情況適時(shí)進(jìn)行增減調(diào)整。四是特藥/特材費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。針對(duì)惡性腫瘤等特殊疾病的臨床需要，本保險(xiǎn)生效期間，參保人員因病情需要使用醫(yī)保規(guī)定外的特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特藥特材”），每種特藥特材費(fèi)用年度累計(jì)達(dá)到起付線(xiàn)2萬(wàn)元以上部分，由“琴島e保”按70%比例賠付，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)所有特藥及特材累計(jì)最高賠付限額為50萬(wàn)元。參保人員之前已享受相關(guān)特藥特材報(bào)銷(xiāo)的，參加“琴島e保”后仍按照一定比例給予賠付（略低于健康參保群體）。目前，我市已確定特藥特材品種為15種，將根據(jù)理賠情況和群眾需求，由承保機(jī)構(gòu)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

●網(wǎng)友留言：本市居民，剛剛辭職，怎么辦理醫(yī)療保險(xiǎn)？

記者追訪(fǎng)：本市靈活就業(yè)人員參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)攜帶身份證和銀行卡到指定銀行，以靈活就業(yè)人員身份與銀行簽訂代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，或通過(guò)交通銀行手機(jī)APP進(jìn)行線(xiàn)上辦理。