9月7日上午，山東省醫(yī)療保障局召開(kāi)全省打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全情況新聞通報(bào)會(huì)。會(huì)議介紹了今年以來(lái)全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作開(kāi)展情況并曝光了第二批醫(yī)保基金違規(guī)使用或欺詐騙保典型案例。記者從會(huì)上獲悉，截至今年8月底，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)49750家，暫停醫(yī)保協(xié)議1366家，解除醫(yī)保協(xié)議731家，移交司法機(jī)關(guān)8家，追回醫(yī)保基金4.55億元，行政罰款968.7萬(wàn)元，公開(kāi)曝光典型案例571例。
24412家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾
省醫(yī)保局副局長(zhǎng)郭際水介紹，省醫(yī)保局立足疫情防控工作實(shí)際，積極發(fā)揮三類機(jī)構(gòu)的自律作用，及時(shí)調(diào)整工作思路，轉(zhuǎn)變工作方式，于4月15日制定印發(fā)了全省醫(yī)保基金使用問(wèn)題自查自糾行動(dòng)方案，組織全省各市自4月15日至10月31日，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方承辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要自查執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、疫情防控期間醫(yī)保基金合法合規(guī)合理使用等情況；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要自查醫(yī)保基金內(nèi)控管理、結(jié)算系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、總額控制指標(biāo)確定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、智能監(jiān)控審核、基金稽查審核等情況；第三方承辦機(jī)構(gòu)主要自查承辦的醫(yī)保服務(wù)情況。
對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機(jī)構(gòu)，從輕、減輕或免予處罰。自查后仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，依法依規(guī)依約從重處理。據(jù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，截至目前，全省共有24412家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了自查自糾，整改問(wèn)題10244個(gè)，主動(dòng)退回違規(guī)基金7282.3萬(wàn)元。
開(kāi)展專項(xiàng)治理和循環(huán)交叉檢查
省醫(yī)保局分別于4月21日和6月3日召開(kāi)全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作電視會(huì)議，部署全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)工作任務(wù)。6月初，省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)健委印發(fā)《全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作方案》，在全省范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無(wú)指癥診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷等行為；對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無(wú)指癥住院等行為。
對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)基金并整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)從輕、減輕或免予行政處罰。自查整改期限結(jié)束后，經(jīng)過(guò)抽查復(fù)查或飛行檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，或依然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，依法依規(guī)從重處罰，并公開(kāi)曝光。全省16市紛紛抽調(diào)基金監(jiān)管精干力量，聘請(qǐng)第三方專業(yè)人員，組織開(kāi)展市內(nèi)專項(xiàng)治理和交叉檢查工作，各相關(guān)部門開(kāi)展了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，建立了一案多查、一案多處工作機(jī)制，保持了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。
在新冠疫情全面緩解后，6月初，由省醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，省紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢監(jiān)察組參與監(jiān)督，啟動(dòng)了對(duì)各市的循環(huán)交叉檢查。檢查啟動(dòng)會(huì)議由各市政府領(lǐng)導(dǎo)、基金監(jiān)督聯(lián)席會(huì)議成員單位、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加。會(huì)后由醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法人員帶領(lǐng)第三方機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)專家開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。檢查過(guò)程中綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)囑篩查、進(jìn)銷存查驗(yàn)、收費(fèi)明細(xì)核查等方式，全面了解被檢查對(duì)象醫(yī)保基金使用、執(zhí)行價(jià)格政策及落實(shí)醫(yī)保政策等情況，充分聽(tīng)取被檢查對(duì)象意見(jiàn)，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保問(wèn)題，限期追回醫(yī)保基金并進(jìn)行行政處罰。目前，已完成對(duì)臨沂、日照、東營(yíng)、威海4市17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，查實(shí)并追回違規(guī)使用醫(yī)保基金1.57億元。
16起典型案例，涉違規(guī)使用醫(yī)保基金及欺詐騙保
今天，省醫(yī)保局曝光的這16起案例，共涉及醫(yī)保基金1531.2萬(wàn)元，行政處罰61.39萬(wàn)元。既涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，也涉及欺詐騙保行為；既有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有參保人員。其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有9家，主要涉及不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)及超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問(wèn)題；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有6家，主要涉及無(wú)指征診療、過(guò)度診療、虛假住院、多記診療項(xiàng)目等問(wèn)題；參保人員1名，主要是通過(guò)偽造醫(yī)院發(fā)票、病案、用藥明細(xì)等手段欺詐騙取醫(yī)保基金。
16起醫(yī)保基金違規(guī)使用或欺詐騙保典型案例
1.濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年至2019年，歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目、違規(guī)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額139.29萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)保基金139.29萬(wàn)元，暫停該院眼科住院醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月。
2.青島市膠州民安醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年1月至6月，膠州民安醫(yī)院存在將不應(yīng)納入醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額180.58萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，追回醫(yī)保基金180.58萬(wàn)元；解除與該院簽訂的住院和生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；對(duì)四名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行扣分處理。
3.淄博市精神衛(wèi)生中心（淄博市第五人民醫(yī)院）醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年至2019年，淄博市精神衛(wèi)生中心（淄博市第五人民醫(yī)院）存在掛床住院、多記治療費(fèi)用等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額3.43萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書》，拒付違規(guī)費(fèi)用3.43萬(wàn)元，并行政處罰17.15萬(wàn)元。
4.棗莊市市中區(qū)婦幼保健院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年，棗莊市市中區(qū)婦幼保健院存在上傳醫(yī)保結(jié)算的“低頻脈沖電治療”項(xiàng)目與實(shí)際診療記錄及物價(jià)文件規(guī)定不相符、超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限定范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額24.28萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》,責(zé)令該院退回醫(yī)保基金24.28萬(wàn)元，并行政處罰5.15萬(wàn)元。
5.東營(yíng)市墾利區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年，墾利區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科和內(nèi)二科將高干病房床位費(fèi)對(duì)應(yīng)為層流病房床位費(fèi)150元/日，并全部納入醫(yī)保報(bào)銷，存在串換診療項(xiàng)目報(bào)銷問(wèn)題，涉及違規(guī)金額2.83萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，責(zé)令該院退回醫(yī)保基金共計(jì)2.83萬(wàn)元，并行政處罰14.15萬(wàn)元。
6.煙臺(tái)棲霞市人民醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2020年1月至5月，棲霞市人民醫(yī)院存在過(guò)度檢查、過(guò)度診療等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額86.89萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《2020年煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》、《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》，追回醫(yī)保基金86.89萬(wàn)元，暫停兩個(gè)相關(guān)科室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，暫停4名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算資格6個(gè)月，約談警告4名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師。
7.濰坊市立醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年至2019年期間，濰坊市立醫(yī)院存在多記項(xiàng)目、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、特殊疾病護(hù)理費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額367.86萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濰坊市職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，暫停醫(yī)院住院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，追回醫(yī)保基金367.86萬(wàn)元。
8.濟(jì)寧市魚臺(tái)縣李閣鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，魚臺(tái)縣李閣鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在使用醫(yī)保基金支付應(yīng)由參保人自付的費(fèi)用、將部分應(yīng)為三級(jí)護(hù)理的患者升級(jí)為二級(jí)護(hù)理進(jìn)行收費(fèi)、未取得《放射診療許可證》開(kāi)展數(shù)字化攝影（DR）檢查等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額3.69萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，責(zé)令該院退回醫(yī)保基金3.69萬(wàn)元，并行政處罰14.76萬(wàn)元。
9.泰安市岱岳區(qū)祝陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調(diào)查，2019年，岱岳區(qū)祝陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在不合理收費(fèi)、多記費(fèi)用、超醫(yī)保限定范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)費(fèi)用共計(jì)8.88萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，追回違規(guī)費(fèi)用8.88萬(wàn)元，并行政處罰10.18萬(wàn)元。
10.威海光華醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調(diào)查，威海光華醫(yī)院存在不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額54.51萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合（專科）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)保基金54.51萬(wàn)元。
11.日照市莒縣東城新區(qū)金康醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年1月至2019年5月，莒縣東城新區(qū)金康醫(yī)院存在超時(shí)間收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額24.72萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《日照市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，追回醫(yī)保基金24.72萬(wàn)元，扣除該院年度日常考核分?jǐn)?shù)15分。
12.臨沂市費(fèi)縣人民醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)查省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調(diào)查，2018年1月至2020年5月，費(fèi)縣人民醫(yī)院存在違反物價(jià)規(guī)定收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重復(fù)收取吸氧費(fèi)用、串換項(xiàng)目收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額523.08萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)議》(2020版），追回醫(yī)保基金523.08萬(wàn)元。涉嫌違法問(wèn)題正在進(jìn)一步調(diào)查處理中。
13.德州市寧津縣安民醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)合有關(guān)部門調(diào)查，寧津縣人民醫(yī)院大夫吳某某、張某某于2018年已變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，不在寧津縣安民醫(yī)院執(zhí)業(yè)，但是二人在變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以后依然在寧津縣安民醫(yī)院從事醫(yī)療行為，造成醫(yī)保基金損失，涉及違規(guī)金額15.75萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《寧津縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回醫(yī)保基金15.75萬(wàn)元，自2019年8月1日起解除與該院簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
14.聊城市陽(yáng)谷中心中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2020年4月，陽(yáng)谷中心中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在醫(yī)囑與病程記錄不符，無(wú)指征治療、過(guò)度診療等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額10.58萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《陽(yáng)谷縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)保基金10.58萬(wàn)元。
15.濱州鄒平市青陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金違規(guī)使用案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年，鄒平市青陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在入院診斷與檢查不符、過(guò)度檢查、套用收費(fèi)項(xiàng)目、違反價(jià)格政策多收取吸氧費(fèi)用及部分指標(biāo)超定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議條款等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額80.32萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)保基金80.32萬(wàn)元；對(duì)違反協(xié)議指標(biāo)管理規(guī)定問(wèn)題扣除全年保證金13.27萬(wàn)元，責(zé)令限期整改；將該院違反價(jià)格政策和醫(yī)療行為違規(guī)問(wèn)題移交相關(guān)部門處理。
16.菏澤市定陶區(qū)李某某欺詐騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2016年8月，李某某偽造醫(yī)院發(fā)票、病案、用藥明細(xì)，分兩次違法報(bào)銷費(fèi)用共計(jì)人民幣4.51萬(wàn)元。2019年8月2日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門補(bǔ)充完善材料后將此案件移送菏澤市公安局定陶區(qū)分局，2020年4月10日定陶區(qū)人民檢察院移送審查起訴，2020年5月10日向菏澤市定陶區(qū)人民法院提起公訴，法院判決李某某犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金人民幣1.5萬(wàn)元。
責(zé)任編輯：程雪涵
