全民醫(yī)保是保障人民健康的一項基本制度。國務院29日發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，是醫(yī)療保障領域第一個五年規(guī)劃，也是“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展的總體藍圖。

未來5年醫(yī)保改革怎么走？群眾將從哪些方面獲益？國家醫(yī)保局29日在國務院政策例行吹風會上進行詳細解答。

滿足群眾多層次的醫(yī)保需求

“到2020年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數達到13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。”國家醫(yī)保局副局長施子海介紹，我國已經建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網。

當前，我國醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性需進一步增強。

施子海介紹，未來立足保基本，鞏固基本醫(yī)療保障制度，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展、醫(yī)療互助有序發(fā)展，滿足群眾多層次的醫(yī)療保障需求。

“通過實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障，2018至2020年醫(yī)保扶貧累計惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次。”施子海說，未來五年重大疾病保障更加有力，核心是要建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。包括建立醫(yī)療救助對象及時精準識別機制、針對不同困難類型實施分層分類救助等。

他表示，住院和門診保障水平將更加均衡，進一步讓群眾受益。在立足經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力的基礎上，統(tǒng)籌發(fā)揮“三重制度”綜合保障功能，包括建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制等。

提高醫(yī)保基金使用效率

“要讓新藥、好藥更有可及性，讓群眾更加受益。”施子海說，國家醫(yī)保局成立以來，已經連續(xù)三年調整了醫(yī)保藥品目錄，目前已有2800種藥品納入醫(yī)保藥品目錄。

“十四五”期間，國家醫(yī)保局將繼續(xù)立足基金承受能力，適應基本醫(yī)療需求、臨床技術進步的需要，動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。

“2018年以來，國家組織藥品集中帶量采購超過200多個品種，中選產品價格平均降幅達到54%。”國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君介紹，到“十四五”末期，每一個省份通過國家和省級的集中帶量采購藥品品種數量要達到500個以上，高值醫(yī)用耗材的品種要達到5個大類以上。

為確保有限的醫(yī)療資源用在“刀刃”上，自今年5月1日實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為醫(yī)保基金使用劃清了“不能觸碰的紅線”，并初步形成打擊欺詐騙保的長效機制。

“今年1至8月份，全國處理了違法違規(guī)機構21.15萬家，追回醫(yī)保基金及違約金88.84億元。”王文君說，“十四五”期間，國家醫(yī)保局將會同有關部門繼續(xù)加強基金的監(jiān)管，堅持零容忍、全覆蓋、無死角，著力構建基金監(jiān)管的長效機制。

提供更加便捷的醫(yī)保公共服務

規(guī)劃提出，要為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質、高效、精細的服務。其中備受關注的就是異地就醫(yī)直接結算服務。

“目前，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)各類參保人員、主要外出人員以及重點醫(yī)療機構都納入到了跨省異地就醫(yī)住院費用的直接結算體系。”施子海介紹，截至今年8月底，全國所有省份和新疆生產建設兵團都啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已經聯(lián)網395個統(tǒng)籌地區(qū)，已有2231個縣實現了每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構可以開展門診跨省異地結算。

日前國家醫(yī)保局已經印發(fā)《關于開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》，啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算試點工作，進一步滿足參保人的就醫(yī)結算需求。

下一步，國家醫(yī)保局將加強跨省異地就醫(yī)直接結算制度建設和機制建設。并優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結算管理服務，完善國家異地就醫(yī)管理服務平臺，擴大跨省直接結算的覆蓋范圍等，提供住院、普通門診、門診慢特病費用的線上線下一體化異地就醫(yī)結算服務。

施子海介紹，“十四五”期間，將建立五級醫(yī)保服務網絡。在積極推廣經辦大廳現場一站式服務的同時，加快構建互聯(lián)網、醫(yī)保電子憑證等智能化醫(yī)保公共服務平臺，推動醫(yī)保公共服務“網上辦”“碼上辦”“視頻辦”。（記者彭韻佳 沐鐵城）

責任編輯：管佳宇