青島日報社/觀海新聞12月29日訊 觀海新聞記者從萊西市獲悉，山東省醫療保險事業中心印發《關于表揚全省醫療保障經辦管理服務規范提升優秀案例的通知》，萊西市醫療保障局提報的《“五措”并舉譜寫醫保規范化建設“新篇章”》成功入選全省醫療保障經辦管理服務規范提升“綜合類”優秀案例。
規范化建設是推動醫保經辦服務提檔升級的重要舉措，萊西市醫療保障局堅持標準為基、示范引領，將2022年確定為局標準化建設年，創新五項舉措，對醫保管理與服務行為建標立標、定性規范，高標準推進規范化建設，為加快醫保事業高質量發展賦能助力。
制度夯基，劃好規范化建設“標準線”
堅持以強制度建立高標準，引導激勵醫保干部職工規范高效辦事，促進各流程有效銜接。制定并出臺《萊西市醫療保障局“標準化建設年”實施方案》，以“管用高效”為原則，新制定并完善了54項制度，包含政務運行、信息化建設、醫保經辦服務、定點醫藥機構管理、干部隊伍建設五大方面，進一步規范工作流程、明確工作要求、厘清工作職責，初步建立起涵蓋醫保各項要素、全部流程的制度體系，共解決9項堵點問題，工作效率提速30%，為醫保事業發展奠定了堅實基礎。
平臺賦能，打造規范化建設“加速器”
強化平臺思維，借力互聯網和大數據手段，活用沉淀的醫保數據，提升數據的歸集、共享和分析能力，為科學使用和管理醫保基金提供有力支撐。活用醫保電子病歷智能審核、智能化無感式患者管理、醫保醫師考試三大系統，實現病歷審核范圍擴大至100%，審核周期由45天縮短至3天，違規費用較醫保局成立之初下降90%；住院欺詐騙保行為遠程、實時、精準查處；全市醫保醫師政策掌握水平大幅提升，自覺減少違規行為。2022年2月15日，我市在青島醫保工作會議上就病歷智能審核工作經驗進行了交流發言；典型做法被《萊西工作》刊發，市委主要領導進行批示；《“2+1+4”探索醫保智能審核新路子》等四篇經驗信息被中國醫療保險刊發。同時，依托國家、省、青島市建設醫保信息系統，將獨立開發運行的多個智能系統進行整合，搭建萊西市智慧醫保管理平臺，實現信息互通和共享，并對日均費用、次均費用等重點數據進行即時歸集分析，動態掌握基金運行情況，有力保障政策執行和科學決策。該平臺被作為典型參與省智慧城市建設案例評選。
隊伍添力，抓實規范化建設“支撐力”
全面貫徹落實“作風能力提升年”活動，將干部職工作風能力提升作為醫保事業發展的最重要動力，突出實干擔當導向，完善干部隊伍管理、使用和考核機制，讓優秀干部標準更高、質量更好。一是推動醫保政策學習考試常態化。落實周五學習制度，每周安排中層干部輪流進行政策述講，定期組織考試，開展業務知識競賽，并將結果與科室、個人獎懲掛鉤，營造崇尚學習、爭先創優的良好氛圍。自考試制度實施以來，全員醫保業務能力測試合格率達100%。二是強化重點工作督查。確定醫保局年度突破創新事項并建立落實臺賬，實行重點工作具體化、具體工作項目化、項目管理責任化、責任落實高效化。開展崗位標兵評比，對表現突出的科室及個人進行鼓舞激勵，引導醫保干部轉變作風、提升能力。三是發揮考核激勵引導作用。進一步完善個人和科室考核制度，重新明確考核標準，按照“日常+年終”并行的得分方式，增加擔當作為、積極創新指標加分權重，激發考核的正向效能。
機制增效，增強規范化建設“落實力”
將建立健全長效機制作為標準化建設的重要保障，切實解決工作落實不到位問題。在長期護理保險制度實施方面，規范失能人員評估、用藥、護理費用上傳等流程，運用刷臉、錄音、錄像等手段，開展全覆蓋檢查、定期隨訪，建立有效的監管機制，確保制度的穩定、可持續發展。在加強日常稽核方面，在實現全覆蓋的基礎上，對單月統籌支付額超過指標30%、連續2個月統籌支付額超過指標20%的機構進行重點稽核，同時與衛健、公安等部門進行聯合檢查，并借助萊陽萊西一體化發展先行區建設契機，與萊陽市醫保局建立長期交流機制，雙方定期互派人員開展稽核，進一步堵塞監管漏洞。
在醫保經辦服務提升方面，對醫保服務大廳進行升級改造，建設四個功能區，設置統一的形象墻、經辦柜臺和指示標志，進一步完善設施設備，爭創省級醫保經辦服務標準化窗口，同時聘請專業團隊進駐，實行標準化服務。在延伸服務方面，建立31個醫保工作站和35個村級醫保+銀行服務助農點，在望城街道7個農村社區服務中心和南墅鎮人壽保險業務網點開展了醫保業務代辦幫辦試點，實行辦事流程、服務標準、制度建設“三統一”，實現醫保延伸服務規范、高效，基層醫保服務站點年辦件量達20000余件，萊西醫保綜合服務窗口被青島市委市政府授予“為民服務示范崗”榮譽稱號，群眾對基層醫保服務滿意度較年初提高至98%。
宣傳提氣，提升規范化建設“惠民度”
按照“官微定期發布+直播專題解讀+線下活動宣傳”的思路，打造全方位、廣覆蓋的標準化醫保宣傳體系，增強群眾對醫保工作的認知度。在“萊西市醫療保障局”“掌上萊西”“握得萊西”等官方微信公眾號，開設“醫保政策咨詢臺”“醫保小課堂”等專題欄目；創建“老萬侃醫保”抖音賬號，通過短視頻形式解讀政策、傳播醫保故事；建立“萊西市醫療保障局政策直播間”，針對異地就醫、參保繳費等群眾關心的熱點問題，由分管負責人進行線上解讀；組織業務骨干組建宣講隊伍，開展“進機關進企業進學校進醫院進社區”活動，進行現場解答和專業指導，讓群眾“零距離”了解政策。
今年以來，已在各類渠道發布200余期政策解讀內容，醫保政策直播間累計觀看人數已超9萬人次，“老萬侃醫保”抖音號播放量達5萬人次，群眾對醫保工作和醫保政策知曉度明顯提高，為惠民政策落實落地奠定了堅實基礎。（青島日報/觀海新聞記者 李德銀）
責任編輯：劉錕鋒
