青島日?qǐng)?bào)2020年12月25日5版

補(bǔ)充醫(yī)保三年支付11.6億余元，保障53萬余人次

為重特大病、罕見病患者精準(zhǔn)“減負(fù)”

如果罹患嚴(yán)重疾病，節(jié)衣縮食也只是杯水車薪。市民張女士患帕金森病長(zhǎng)達(dá)10余年，近兩年，患者肢體震顫加重，嗅覺減退，全身疼痛，反復(fù)跌倒。去年，張女士在青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受了腦深部電刺激手術(shù)。讓她及家人驚喜的是，手術(shù)花費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期——此項(xiàng)手術(shù)使用的特材市場(chǎng)價(jià)為14.6萬元，最終張女士只需支付2.9萬元，這筆錢還可累積在補(bǔ)充醫(yī)保的大額保障中再報(bào)銷。她說：“如今好政策讓我成為受益人。”

張女士所說的“好政策”指的是市醫(yī)保局全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，即針對(duì)重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見病患者使用臨床必需、療效顯著、價(jià)格昂貴、不可替代的特殊藥品和醫(yī)用耗材發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%—80%。同時(shí)，將參保人一個(gè)年度內(nèi)目錄范圍外自費(fèi)治療費(fèi)用超過5萬元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷70%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。該政策自2017年起實(shí)施，截至今年11月30日，全民補(bǔ)充醫(yī)保共保障53萬余人次、支付11.6億余元，有效緩解了我市重特大疾病患者“有病不敢醫(yī)、有藥不敢用”的切膚之痛，確保不發(fā)生“一人患大病，全家都倒下”的現(xiàn)象。

全國領(lǐng)先，補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷60%—80%

有一份保障，就有了一份安全感；有了安全感，才有幸福感——這是老百姓最樸實(shí)的心聲和期盼。為回應(yīng)廣大市民的這一份期盼，2012年，我市將建立重大疾病和罕見病醫(yī)療救助制度列入新增市辦民生項(xiàng)目之一，建立以特藥特材為保障重點(diǎn)的大病醫(yī)療救助制度。2016年下半年，我市將原大病醫(yī)療救助制度升級(jí)為全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，從2017年1月1日起實(shí)施，這在全國具有領(lǐng)先創(chuàng)新意義。我市構(gòu)建了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的多層次保障體系，進(jìn)一步拓展和延伸了保障范圍，解決了參保人醫(yī)保范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題。

全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度包含特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目保障和大額保障兩部分，其中最主要的特色是特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目保障。符合條件的參保人使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%—80%，不設(shè)起付線和封頂線，為重特大疾病、罕見病患者提供了有力的保障。

參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理（含門診大病）的臨床必需基本醫(yī)保藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄外醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)最高費(fèi)用限額以上、治療必須的醫(yī)療費(fèi)用，以及《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》項(xiàng)目個(gè)人按照比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入大額保障范圍，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷70%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。大額保障一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。

今年開始，我市將藥物和醫(yī)用耗材也納入全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，支持我市藥企和耗材企業(yè)發(fā)展。今年9月，通過專家評(píng)審和價(jià)格談判等流程，將青島東海藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的酪酸梭菌活菌散等5種藥品納入第一批青島創(chuàng)新藥物名單，我市參保人可以享受青島特色藥物的報(bào)銷。

購藥不愁，特供藥店“一站式”取藥結(jié)算

高值藥品因價(jià)格昂貴，受限于藥占比等考核指標(biāo)與政策，往往難以進(jìn)入醫(yī)院供藥渠道，導(dǎo)致癌癥患者“買藥難、報(bào)銷難”。為此，我市探索實(shí)施了醫(yī)院和藥店“雙渠道”購藥模式。特藥特材保障對(duì)象的確定以及特藥特材的處方由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，特藥特材在定點(diǎn)醫(yī)院供藥基礎(chǔ)上，開通特供藥店供應(yīng)渠道，實(shí)現(xiàn)患者在藥店“一站式”取藥結(jié)算，滿足患者的用藥需求，極大提高了藥物可及性。截至目前，我市共有17家特供藥店。同時(shí)，我市建立以網(wǎng)絡(luò)信息為紐帶，實(shí)現(xiàn)用藥資格準(zhǔn)入、處方管理、結(jié)算報(bào)銷三個(gè)環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，探索建立以處方來源為核心的控費(fèi)新模式，對(duì)醫(yī)院、藥店進(jìn)行全方位監(jiān)督管理。

2018年8月1日起，我市補(bǔ)充醫(yī)保增加14種特藥品種，特藥特材保障范圍進(jìn)一步加大。隨著國家和省醫(yī)療保障部門藥品和醫(yī)用耗材談判常態(tài)化，補(bǔ)充醫(yī)保目錄的部分特藥特材品種納入基本醫(yī)保目錄，并將山東省大病保險(xiǎn)談判續(xù)約藥品納入我市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特藥支付范圍。

記者了解到，截至2020年11月，我市補(bǔ)充醫(yī)保目錄有14類，已有46個(gè)品種納入基本醫(yī)保目錄，發(fā)生重大疾病的參保人得到更大范圍的醫(yī)療保障。

全民補(bǔ)充醫(yī)保制度已實(shí)施三年，市醫(yī)保局也曬出了亮眼的“幫扶”數(shù)據(jù)。截至今年11月30日，全民補(bǔ)充醫(yī)保共保障53萬余人次、支付11.6億余元。其中特藥特材共結(jié)算44666人次，保障10042人，共支付3.4億元；大額保障共結(jié)算488079人次，保障123008人，共支付8.2億元。貧困人口共結(jié)算3272455人次，200543人受益。

保障和改善民生沒有終點(diǎn),只有連續(xù)不斷的新起點(diǎn)。我市將積極跟進(jìn)國家、省藥品集中帶量采購、高值藥品談判等工作，將更多高值藥品納入醫(yī)保目錄范圍，降低藥品價(jià)格，讓參保人用上更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥。明年開始，山東省將對(duì)省談判的特藥進(jìn)行報(bào)銷比例調(diào)整，將戈謝病、龐貝氏病和法布雷病三種罕見病必需的特殊療效藥品納入報(bào)銷。我市將積極跟進(jìn)，及時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整。 （青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）

責(zé)任編輯：岳文燕