罕見病到底有多“罕見”？其實，只要有生命的傳承，就存在罕見病發生的可能。如何準確認識并識破罕見病？這考驗著醫生的綜合實力和專業素養。在今年勝源在線每周直播的全國腎臟疑難病例論壇上，青島市市立醫院東院腎內科主任邵樂平作為主講人，計劃開講8例疑難病的救治經驗，目前已開講2例，每一例的診斷角度、個性化治療方案、縝密的邏輯分析都讓人眼前一亮，發出了權威的“市立聲音”。其實，這僅僅是邵樂平十多年來接診的疑難罕見病中的“冰山一角”，在他的“破局思維”中，還有許多“罕見”正待發現??
一次被“扳回”的診斷
“人類對疾病的認識都是從疑難罕見病開始的，現在的常見病在最初也是作為疑難罕見病被人類所認知的。”說話干脆、立場鮮明、邏輯嚴密的邵樂平深耕腎內科專業多年，一直在與各種疑難罕見病做“斗爭”，身上總有一股“霸得蠻”的勁頭。在他診斷的疑難罕見病中，有一大部分是從常見病里“撿來”的。“如果醫生在看診過程中，沒有尋根究底的精神，可能會把遇見的所有疾病診斷為常見病，而讓真正的‘兇手’從眼皮子底下溜走。”邵樂平還記得，在一次Gitleman綜合征（家族性低鉀低鎂血癥）的診斷中，他決心走出“舒適區”，向疾病的發病機制等更深層次問題著手，尋找困擾患者的正確答案。
邵樂平帶領團隊研究病例
腎小管酸中毒是腎內科的常見病。然而，一份腎小管酸中毒的診斷報告卻引起了邵樂平的注意。當時他還在求學階段，遇到了一位癱瘓的低鉀血癥患者，尿液檢測顯示，大量排堿卻沒有明顯酸中毒表現。如果僅以代謝性酸堿平衡紊亂，尿里不斷排堿，診斷患者為腎小管酸中毒，“證據鏈”存在明顯的缺失和不足。結合電解質和酸堿平衡紊亂的診治研究，邵樂平大膽提出質疑，并認為患者并非腎小管酸中毒，而是Gitleman綜合征。患者入院后，起初按照腎小管酸中毒的診斷進行治療，全身無力、肌肉酸痛、手足麻木等癥狀并未出現好轉。在邵樂平的堅持不懈下，患者又進行了血檢等檢查，這才一步步揪出幕后的真正“元兇”——Gitleman綜合征，并國際上首次嘗試解釋了Gitelman綜合征患者持續堿性尿仍然堿中毒的內在機制。Gitelman綜合征(Gitelman syndrome，GS)是一種由腎臟遠曲小管鈉氯協同轉運蛋白(NCC)功能障礙所致的原發腎性失鹽性疾病，是一種常染色體隱性遺傳病。Gitelman綜合征患病率約為1/4萬～1/4千，由于容易被漏診或誤診，很難確定一般人群中此病的真實患病率，其中亞洲人群發病率可能更高。在準確診斷的基礎上，雖然Gitleman綜合征無法根治，但通過對癥治療，這名患者的癥狀得到了緩解，使正常的生活和工作沒有受到影響。這次被“扳回”的診斷，也“動”了邵樂平診斷疑難罕見病的“基因”，更讓他堅定了循證思辨的醫學態度。
從細節著眼“一錘定音”
在市立醫院東院腎內科病房，確診疑難罕見病的患者不在少數。登記在冊的隨訪患者中，有500多例腎臟疑難罕見病患者來自全國各地。對于疑難罕見病患者而言，治療注定是一場持久戰，而確診難是擺在眼前、必須要翻越的第一座山。為了找到病因，尋找治療的突破口，患者和家屬常常需要四處奔波求醫。國內首次診斷并報道常染色顯性遺傳性遠端腎小管酸中毒（RTA）、常染色體隱性遺傳性遠端RTA、3型原發性高草酸尿癥、假性醛固酮減少癥2E型、成人果糖1,6-二磷酸酶缺陷以及家族性低血鎂高尿鈣腎鈣質沉積癥等多種疾病……憑借著多年的經驗和積淀，邵樂平已然是為腎臟疑難罕見病“一錘定音”的人。
邵樂平為患者檢查身體狀況（資料圖）
“感謝邵樂平主任的救命之恩，現在我的身體一切都好，已經組建了自己的小家庭。”聊城小伙劉勇（化名）用“不幸又萬幸”形容巴特綜合癥的確診經歷。原來，在姐夫的幫助下，劉勇從老家來到青島工作。初來乍到，他的身體有些吃不消，出現了乏力、胸悶、多尿等癥狀，每天要喝掉10升水。“姐夫讓我別工作了，先適應適應，但是癥狀仍然沒有得到緩解。”在家人的陪伴下，劉勇先后前往呼吸科、心內科治療，都沒有找到原因，還被一度懷疑為甲亢。來到市立醫院東院腎內科就診時，邵樂平在檢查結果中看到了“低血鉀性堿中毒”，又結合實際詳細詢問了病史。“邵主任問我是不是早產兒，母親懷我的時候是不是羊水過多，記事起是不是還尿床，當時我姐姐陪著我，她覺得太不可思議了，邵主任的這些問題都問到了點子上。”劉勇告訴記者，他的身體一直很瘦弱，成年后身高1.72米，但體重從沒超過50公斤，屬于怎么吃都不胖的體質。綜合劉勇的情況，邵樂平認為其患有巴特綜合征。通過基因檢測，最終確診為巴特綜合征II型。巴特綜合征是一組罕見的遺傳性腎小管疾病，其特征是鹽在腎臟髓袢升支粗段和遠曲小管的重吸收障礙，發病率僅為百萬分之一。基因突變導致腎臟不能正常回收水和電解質，從而造成電解質紊亂和多飲多尿疾病。面對突如其來的罕見病，劉勇和家人有些不知所措。在邵樂平的心理疏導下，他們接受了個性化治療方案，慢慢重新振作起來。“在邵主任的幫助下，我每天僅需要服用三分之一片的消炎痛，飲水量和尿量就已恢復到普通人水平，身體狀況和過去有了很大的改觀。”劉勇笑言，通過積極治療，現在身體正處于和巴特綜合征“和平共處”的時期。
找準維度切入罕見病
討論臨床病例、查閱文獻、尋找信息、復盤病例、鎖定病因……在邵樂平的帶領下，腎內科團隊已形成了一套識別疑難罕見病的成熟打法。在日常工作中，他更是經常鼓勵團隊成員，為了患者得到及時、準確的治療，要勇于打破常規的診斷思維。在確診國內首例常染色體顯性遺傳性遠端腎小管酸中毒時，正是另辟蹊徑的巧思，幫助邵樂平給出患者正確答案。當時患者因腎鈣沉積被誤診為髓質海綿腎，是邵樂平在詢問病史時，無意中了解到其一半的家庭成員都有相關癥狀且身材較為矮小后，懷疑其患有罕見的常染色體顯性遺傳性遠端腎小管酸中毒。通過基因檢測，證實為常染色體顯性遺傳性遠端腎小管酸中毒，該患者為國內首位確診者。在確診國內第一例非結晶型輕鏈近端腎小管病時，邵樂平同樣是關注到了容易被忽視的輕鏈含量。基于豐富的臨床經驗和龐大的文獻數據支撐，他一步步抽絲剝繭，發現是患者的骨髓漿細胞分泌的輕鏈沉積在腎小管，從而導致的急性腎衰。對癥施治后，患者癥狀得以緩解。
一個疾病的確診過程是環環相扣的，是一連串循證、佐證的過程，這也是邵樂平從學生時代便養成的一種思維習慣。”從上學讀書時開始，我在學習一項理論時，我必須要知道這套理論是怎么來的，背后的邏輯關系要有足夠的說服力才行。“這種學生生涯養成的執拗、思辨的精神，陪伴著邵樂平攻讀了上海交通大學博士學位，后師從上海瑞金醫院腎病科教授、法國科學院院士陳楠，并在市立醫院潛心研究腎臟罕見病和疑難雜癥。
改變恐慌從認知開始
“曾經有一位來自江西贛州的患者專程來青島找到我，問我確診了Gitelman綜合征后還有沒有救，我告訴他，你會活得很久，要保持正常的心態去好好生活。”邵樂平以Gitelman綜合征為例，只要通過藥物治療維持身體中鉀和鎂的穩定，一般不會出現突然的心率失常等嚴重威脅生命的情況，因此對待疑難罕見病時，醫生除了要治病還要注重患者的心理建設。人類在面對未知時常常感到恐慌，而克服恐慌的最好辦法就是去探索未知。“我們每個人都是獨一無二的存在，細究起來，大家都有各種各樣的基因缺陷。”邵樂平認為，看似癥狀相同的高血壓、糖尿病等患者，其真正的發病機制各有不同，這也正是醫學發展的不竭動力之一，通過不斷地升維思考探尋疾病的真相，從而更加精準地降維打擊，有效治療疾病。
如今，邵樂平帶領著腎內科團隊繼續保持著腎臟疑難罕見病領域和腎小管疾病診治研究方面的優勢和領先地位，并積極推進科研項目的研究，在行業內發出擲地有聲的“市立聲音”，致力于打造國內罕見性腎病和遺傳性腎小管疾病診療中心。與此同時，邵樂平還在積極開展反義寡核苷酸治療單基因病等領域的科學研究，致力于偵破疑難罕見病的密鑰，幫助患者擺脫疾病的困擾，重新擁抱向上的生活。
名醫檔案
邵樂平
從事原發性腎小管疾病以及電解質和酸堿平衡紊亂的診治研究。國內首次診斷并報道常染色顯性遺傳性遠端腎小管酸中毒（RTA）、常染色體隱性遺傳性遠端RTA、3型原發性高草酸尿癥、假性醛固酮減少癥2E型、成人果糖1,6-二磷酸酶缺陷以及家族性低血鎂高尿鈣腎鈣質沉積癥等多種疾病，病人來自全國20多個省、直轄市或自治區。國內最早成立了腎臟罕見病網站（www.kidneygenetics.cn）。以首位獲山東省科技進步獎二等獎2項；發表論文100余篇，以首位或通訊作者發表SCI收錄論文40余篇，SCI收錄論文影響因子累計約200分；主持國家自然科學基金面上項目3項和省優秀中青年科學家科研獎勵基金1項。觀海新聞/青島晚報 記者 于波 實習生 許伊婷
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