醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，如何管好、用好，確保安全，提高效能？青島醫保基金“管家”道出了背后的故事。

6月17日下午，青島市委網信辦舉辦2022年第二期“局長與大V”茶座活動，青島市醫保局黨組書記、局長張華率領各處室的負責人集體亮相，與大V們面對面暢聊青島醫保。

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。目前，青島市醫保參保人數已經超過900萬。青島市第十三次黨代會明確提出，未來五年，青島將深入實施全民參保計劃，完善基本養老、醫療、失業、工傷等保險制度，實現法定人群全覆蓋。

要為如此龐大的群體管好錢、服好務，青島市醫保局身上的擔子不輕，面對的考驗不小。

尤其受新冠肺炎疫情和經濟下行壓力增大等因素影響，醫保基金需要支出的項目變多了，助企紓困后收入減少了，而參保人享有的待遇水平不但不能打折扣，還得持續加碼……

究竟醫保的錢都花在了哪里？核酸檢測的費用是否由醫保買單？參保群眾又減輕了多少就醫負擔？為了回應大V們提出的這些熱點問題，在現場，張華展現出了女性精打細算的特質，和各處室負責人一筆一筆、一條一條地曬出青島醫療保障的賬單。

該“花”就“花”，該“省”就“省”，精打細算，一串串數字精確細致，大V們由衷地體會到了安全感和幸福感。

“我們還要不斷精進對醫保基金的管理能力，用好改革和監督這兩大工具，用參保群眾的錢守護好參保群眾的生命健康。”茶座活動中，張華再三強調醫保局的定位和職能，明確傳遞出“人民至上”“生命至上”的工作信念。

1、該“花”就“花”，3年減負115.2億元

醫療保障，最主要的責任就是為人民看病就醫提供必要保障，該出手就出手，該“花”就“花”。

“青島市醫保局落實‘兩個確保’政策，即對新冠患者實行免費救治，先救治后結算。”張華說，自疫情發生以來，救治費用累計支付1644萬元。

接種疫苗是防控新冠肺炎疫情最經濟、最有效、最便捷的措施。按照國家疫苗及接種費用醫保分擔要求，青島市醫保局及時撥付疫苗及接種費用，今年1-5月份支付新冠疫苗及接種費用2.37億元，保障接種520.17萬人次。

茶座活動中，很多大V都關心同一個問題：目前常態化的居民核酸檢測費用究竟誰來負擔？對此，張華明確表示，疫情發生以來，青島市醫保局及時支付住院患者入院前、住院期間核酸檢測，及尿毒癥透析、腫瘤日間化療期間核酸檢測費用0.2億元，“除此之外其他核酸檢測費用是由財政統籌，并非醫保支付。”

對醫保基金來說，減少收入也是一種變相支出。

近年來，市場主體受疫情沖擊較大，經濟下行壓力明顯增大。為支持企業復工復產，青島市醫保局在保障職工各項醫保待遇的同時，自2020年以來，3年共實施了五次降費政策。

“支出”有多大？張華算了一筆賬：與2019年相比，2022年青島企業、機關事業單位繳納職工基本醫療保險（含生育保險）費率由10.3%調整為8%，靈活就業人員繳費費率由10.8%調整為8.5%，領取失業保險金期間的失業人員繳費費率由10.8%調整為9%。三年連續5次的降費政策累計為各類繳費主體減負115.2億元。

“我們認為這筆錢‘花’得值。如果企業不存在了，參保人的飯碗都保不住，又何況是醫保？”張華說。

為了助企紓困而降費是不得已的“開支”，那么提高生育醫療保障待遇，則是青島醫保局為支持三孩生育政策落地的主動出擊。

據張華介紹，國家實施三孩生育政策后，青島市醫保局第一時間將符合條件的參保女職工生育三孩的費用納入生育保險待遇支付范圍，及時足額給付生育醫療費和生育津貼。

同時，青島還進一步提高產前檢查、分娩及生育并發癥的醫療待遇。其中，產前檢查費補助標準由700元提高到1600元；分娩結算標準，分別提高了800元、1300元和1700元，預計全年為孕產婦減輕負擔1.4億元。

2、該“省”就“省”，支付改革提效降成本

不該用的時候一分錢都不能亂花。要把參保人的每一分“救命錢”用在治病救命的關鍵處，而過度醫療等浪費“救命錢”的行為則要盡量規避。

“醫保制度需要不斷完善。我們通過改革支付方式，約束醫療機構的醫療行為，從而減少浪費。”張華表示，近年來，青島市醫保局為了節省不必要的支出，提高醫保基金使用效能，進行了一系列改革探索。

經過積極爭取，青島在2019年入圍全國首批DRG付費國家試點城市。3年來，青島扎實推進改革試點工作，成效顯著。在第一屆中國CHS-DRG/DIP付費大會上，青島作為DRG付費國家示范城市代表，受邀在會議上向全國分享醫保支付改革經驗。

DRG實質上是一種病例組合分類方案，DRG付費則是醫保部門據此為患者購買診療服務的一種支付方式。通俗來說，就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再像以前那樣按項目付費。

這種支付方式的好處是，醫保基金支出總體可控，醫療機構會主動控制不合理費用。

事實的確如此。2021年7月起，18家首批試點醫院正式按DRG付費。從2021年7-11月運行情況看，18家試點醫院次均住院費用15019元，同比下降4.8%；平均住院天數6.99天，同比下降8.5%；住院次均個人負擔額5545元，同比下降4.5%。而同期，非試點醫院這三個指標分別上漲10.5%、2.1%和9.8%。實行DRG付費后，患者住院醫療費負擔明顯減輕，實現了“醫、保、患”三方共贏。

“今年以來，我們積極推進DRG付費改革擴面，在全市范圍內組織定點醫療機構自主申報，目前，共有81家醫療機構申請納入第二批DRG付費，符合條件的開展住院服務的醫療機構覆蓋率達到60%以上。”談到改革的現狀和前景，張華顯得信心十足。

更多的改革接踵而至。青島市醫保局在DRG付費的試點醫院實行擇日住院預住院醫保支付，縮短患者住院日，提高醫療機構床位使用效率；在西海岸新區開展緊密型醫共體按人頭總額付費試點，建立“總額付費、結余留用、合理超支分擔”激勵機制，支持醫共體建設。

此外，青島還相繼落實國家、省藥品和醫用耗材集中帶量采購13批，345種藥品和99種醫用耗材平均降價53%，預計每年節約費用14億元。

多管齊下、精打細算，青島醫保基金的運行質量令人安心。

3、優化服務，永遠在路上

“說到底，醫保局就是一家服務單位，在座的各位大V都是我們的服務對象。”張華的話音剛落，各處室的處長就忙活起來，向在場大V們一一發放關于“琴島e保”“青島市長期護理保險”“開通電子醫保‘碼’”的宣傳單頁。

在張華看來，醫保局存在的根本意義就是通過切實有效的服務為群眾減負擔、謀福利，提升群眾的獲得感和幸福感。

在提供雪中送炭式服務上，青島市醫保局做了很多努力。

為解決群眾醫保政策范圍外個人負擔重的問題，2021年，青島市醫保局聯合市銀保監局、財政局等部門，指導商業保險公司推出了青島首個城市定制型商業醫療保險——“琴島e保”，重點為罹患大病重病的參保人減輕就醫負擔。首年投保211萬人，涵蓋139萬個家庭，投保率24%。

“真的強烈安利這項惠民保險，去年一筆最高的賠付金額達到了57萬元。”張華解釋說，作為一款政府指導的商業醫療保險，其利潤被嚴格限制，幾乎是以成本價銷售，且保障內容、理賠范圍都在根據實際資金賠付情況逐步調整，力求惠民保障力度最大化。

進入人口老齡化時代，諸多挑戰迎面而來。據“七普”數據顯示，國內60歲及以上人口達到2.64億人。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查顯示，失能、半失能老人超4000萬人。青島作為老齡化程度較高的城市，老齡化導致失能失智人數不斷增加，面臨的狀況更為嚴峻。

為了應對這一群體社會化照護問題，2012年，青島在全國率先開展職工長期醫療護理保險試點。經過近10年的實踐探索，青島長期護理保險享受待遇人數從約8000人擴大到了8萬人，資金支出從約4500萬元增長到了38億元，護理服務機構從143家增加到了1000多家。

眼下，青島的長護險仍在不斷進化。實施農村長期護理保險提升計劃，將農村居民納入到長護險保障范圍內，為參保居民增加每人每月最高1050元的生活照料服務保障，提高了農村居民護理保險待遇水平，惠及更多農村居民。

除了通過一系列創新性的保險制度和產品，大幅減輕人民群眾醫療護理費用的負擔，還有直接提高困難人員的救助標準，提高醫用耗材醫保支付標準，執行新版藥品目錄擴大醫保保障范圍，優化經辦服務來提高群眾就醫報銷便捷度……

這些實實在在的服務和政策，潤物細無聲一般守護著人民群眾的幸福底線，也更堅定了人們在青島宜居宜業的信心和決心。

青島醫保局曬出的賬單，是一筆筆保障支出，更是價值不菲的民心支出。青島要堅定地用好用足醫保政策，不斷優化創新醫保制度，提供更多更好的醫保服務，讓群眾老有所養、病有所醫，安心扎根青島，共同創造一個更加幸福的美好家園。

（作者：長亭)