近日召開的國務(wù)院常務(wù)會議，確定了建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負擔。這意味著事關(guān)3億多人的職工醫(yī)保改革又向前邁進了一大步。

會議提出了四項具體舉措，包括將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付、單位繳費不再計入個人賬戶、個人賬戶可以給家屬使用和加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。把門診費用納入統(tǒng)籌基金是出于什么考慮？新的改革措施是否會帶來個人醫(yī)保賬戶的“縮水”？就這些熱點問題，人民網(wǎng)強國論壇記者采訪了相關(guān)專家。

問題一：如何理解普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付體現(xiàn)了職工基本醫(yī)保的共濟保障功能？

“職工醫(yī)保門診共濟保障改革簡單地說，就是參保人的門診費用以前主要通過個人賬戶的方式來保障，現(xiàn)在是通過統(tǒng)籌來報銷，也就是共濟保障。”中國社科院經(jīng)濟研究所研究員、公共經(jīng)濟學研究室主任王震認為，將門診保障的方式改為互助共濟、統(tǒng)籌報銷為主的模式，最主要考慮的是通過提高醫(yī)保基金的使用效率來提升參保人的門診待遇水平。

醫(yī)保管的是百姓“保命錢”，其制度設(shè)計的核心就是互助共濟。但是，現(xiàn)行的職工醫(yī)保個人賬戶在功能上更多還是個人報銷，做不到共渡難關(guān)。

王震表示，以前，除了有限數(shù)量、費用較高的門診慢性病和特種病可納入統(tǒng)籌基金支付范圍，享受較高的待遇保障之外，其他大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。另外，之前的個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風險，大部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。當前，建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施就是把大家的錢放在一起，依靠全社會力量均衡負擔，共同抵御疾病風險。

問題二: 變成統(tǒng)籌保障之后，一個明顯的變化是單位繳費不再計入醫(yī)保個人賬戶，那個人是“虧”了嗎？

根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

也就是說，過去醫(yī)保個人賬戶里的錢，是個人醫(yī)保繳費的全部和單位醫(yī)保繳費的30%。這次改革后，單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金。有不少網(wǎng)友擔心，如此一來，個人賬戶的錢是不是少了？

對此，王震首先糾正了一個大多數(shù)人都存在的認識誤區(qū)——個人賬戶的錢是我們自己的，可以任由支配。“實則不然。醫(yī)療保險是國家為保障公民基本醫(yī)療需求，通過立法形式強制實施的一項社會保險制度。同時，法律對醫(yī)保資金的使用范圍做了明確規(guī)定，非治療性產(chǎn)品不能出現(xiàn)在醫(yī)保資金的支付范圍內(nèi)。”王震說。

“此外，從保險的特性講，不能說自己繳了費但用不上就是‘吃虧’。” 王震解釋說，因為醫(yī)保本就是用來應(yīng)對不確定性的風險。就和車險一樣，你今年買了車險，但汽車狀況良好，并沒有產(chǎn)生任何事故，你想問保險公司把錢要回來，這可以么？答案是肯定不能的。

王震表示，單位繳費不再計入個人醫(yī)保賬戶雖然看似是個人賬戶“縮水”，但實際是通過優(yōu)化個人賬戶的結(jié)構(gòu)來增強做大統(tǒng)籌基金。“2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當年職工醫(yī)保參保人的人均住院費用超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，個人賬戶里的錢是不夠支付大病費用的。”王震說。

目前，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統(tǒng)籌的探索。王震認為，從效果看，這些改革提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

問題三：家屬在異地就醫(yī)是否可以享受個人賬戶家庭共濟的紅利？

此次國務(wù)院常務(wù)會議指出，拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費。

浙江省早在2017年就出臺政策，允許家庭成員之間醫(yī)保資金進行共濟互助。去年，山東和福建兩地也陸續(xù)在全省范圍內(nèi)實行家庭共濟。

“強化醫(yī)保基金的共濟性是此次職工醫(yī)保個賬改革的重要原則之一。”在王震看來，家庭共濟從地方自發(fā)試點走向全國也折射出我國醫(yī)療保障制度改革向縱深持續(xù)推進，更好保障人民群眾病有所醫(yī)。

王震表示，家庭共濟不僅可以有效提高醫(yī)保資金的使用效率，而且可以惠及更廣人群，發(fā)揮更大作用，未來還可延伸到更多與醫(yī)保相關(guān)的領(lǐng)域。“可以預(yù)見，隨著醫(yī)保制度改革的進一步細化落實，不僅將實現(xiàn)應(yīng)保盡保，也將更加高效、精準地保障人民群眾的基本醫(yī)藥需求。”王震說。

對于網(wǎng)友關(guān)心的父母異地就醫(yī)能否享受子女賬戶的問題。王震表示，這還有待于實施細則以及各地政策來具體規(guī)定。一是職工與家屬在同一地居住，家屬到外地就醫(yī)能否使用職工個人賬戶？比如職工與家屬都在山東居住和參保，家屬到北京就醫(yī)能否使用職工的個人賬戶。二是職工與家屬不在同一地居住，家屬在職工參保地之外的其他地區(qū)能否使用職工的個人賬戶就醫(yī)？比如職工在北京參保，家屬居住在山東，家屬在山東就醫(yī)是否可以使用職工的個人賬戶。這兩個情況都涉及到門診費用的異地結(jié)算問題。至于異地就醫(yī)的結(jié)算政策，還有待于各地實施細則進一步規(guī)定。（記者周晶）

責任編輯：李婧菲